（二）证候类中药新药研制可行性分析

从概念的严密性角度，针对证候的双重属性，理应根据实际情况做出必要取舍。坚持证候互相抵牾的两种内涵，理论上证候类中药新药就会出现两类，第一类干预独立于中西医疾病之外的证（如气滞血瘀、脾胃虚寒和肝肾阴虚等）；第二类干预中医称之为病的症状（如咳嗽、泄泻和腹痛等）。尽管证候的双重属性在逻辑上行不通，但中医界却不以为然，似乎从这两方面研制证候类中药新药皆不成问题。产生这种认识，主要基于人们耳熟能详的六味地黄丸用于肾阴亏损、补中益气丸用于脾胃虚弱、中气下陷、归脾丸用于心脾两虚等，众多传统名方皆属此类中成药。这是单从适应证得出的认识。不过，从六味地黄丸用于头晕、耳鸣、腰膝酸软、骨蒸潮热、盗汗、遗精、消渴，补中益气丸用于体倦乏力、食少腹胀、久泻、脱肛、阴挺，归脾丸用于气短心悸、失眠多梦、头昏头晕、肢体乏力、食欲不振、崩漏、便血，可以确认诸方主治大多是中医疾病。而中西医学都以疾病为干预对象，尽管两者对疾病称谓不同，但总是彼此相通和大体照应的。故而，包括这些病症在内的所有中医疾病不可能游离于西医疾病之外，事实上不可能存在独立于中西医疾病之外的证。再则，由六味地黄丸主治头晕、骨蒸和消渴，补中益气丸主治久泻、脱肛和阴挺，归脾丸主治心悸、崩漏和便血可以看出，三方主治病症之间多半没有必然联系，此即说明，各方的主治病症作为治疗经验，是通过多次、多病症的分散观察获得的。倘或如此，单一或少数病症难以体现证的信息，将诸病症收录一首方剂之下，便与证同治同无关。也就是说，由于分别治疗具体病症有效，爰将这些病症一并收入主治范围之内。这些传统名方作为中成药投放临床，有其历史必然性。如果按照现在的药审标准，不可能允许干预脱肛、阴挺、崩漏和便血之类的证候类中药新药未经临床试验便推向市场。更不要说用于厥脱、积聚、瘰疬、瘿瘤、癥瘕、乳岩等中医病症的证候类中药新药了。

分析表明，脱离中西医疾病且反映病变本质的证候是不存在的。既然如此，就不可能针对实际上并不存在的所谓证候实施干预，如果坚持这样做，就会以想当然代替客观现实，犯下非常低级的错误。因此，开发此种证候类中药新药，只不过是人们的良好愿望而已。在依托中西医疾病辨证漏洞百出的情况下，在这些问题没有解决之前，企图研制与疾病无关的证候类中药新药，没有任何的合理性和科学性。

（三）“证同治同”与证候类中药新药研制

临床辨证论治和开发证候类中药新药，还基于一个最为重要的共识：所谓“同病异治”和“异病同治”，亦即“证同治亦同，证异治亦异”。临床上，中医师都坚称自己按照辨证论治的原则诊治疾病，这是体现科班出身和诊疗水平的重要标志。开展中药新药研制时，人们总是选定某证作为干预的目标。一切表明，辨证论治如此深刻地植根于中医理论、临床和科研的各个层面，是中医学的特色和灵魂。

理论上，若坚持“证同治同”，那么不管中西医疾病，凡各病不同发展阶段诊断为同证，即可用相同方药同治。由于气滞血瘀、气虚血瘀、寒凝血滞、热壅血滞和虚可致瘀，导致血瘀证广泛渗透到众多中西医疾病中，几乎无所不在。按照“证同治同”的原则，活血化瘀方药理应对这些疾病发展到血瘀阶段均有调节和治疗作用。这样便出现一种方药通治百病的逻辑悖论，即坚持“证同治同”，必然催生包治百病的方药；然而事实上，通治百病的方药并不存在，进而又质疑“同证同治”的合理性和客观性。当然，这是借助逻辑推理发现的逻辑悖论，尚待临床实践加以证实。实际上，迄今为止的临床实践，从未也不可能证实“证同治同”是普适性的治疗法则。原因在于，如果要证实活血化瘀方药具有治疗所有疾病血瘀证的普适性，临床研究必须穷尽所有疾病的血瘀证，至少是绝大多数疾病的血瘀证，但要做到这一点肯定是不可能的。既然不能证实“证同治同”的科学性，难道还有办法证伪它吗？现在就从同病同证和异病同证用药情况的比较分析论证这个问题。

1.同病同证未必同治  如果同病同证同治是指用同一种方药治疗，真实情况又会如何呢？这可从临床上和中成药针对同病同证的用药构成情况得以确认。2型糖尿病多从气阴两虚证论治，其临床和相关中成药用药构成如下（表6、7）。

仅从临床报道的四例来看，2型糖尿病气阴两虚证所用药物均互有异同。表6收录的四篇论文所用药物的共同特点是，均立益气养阴之法，从益气养阴选药组方；黄芪是临床治疗气阴两虚证2型糖尿病的首选药物。尚可看出，有两篇文章配伍了生脉散，一篇文章以六味地黄丸为基本方化裁。所用药物包括人参、麦冬、五味子、黄芪、山药、生地黄、枸杞子、三七、丹参、葛根、沙参、黄精、灵芝草、女贞子、当归、党参、牡丹皮、苍术、山茱萸、茯苓等。其中丹参、三七、当归、苍术和葛根诸药，既不是传统补气药，也不是养阴药，显然不是针对气阴两虚证而选用的。各家所用药物明显不同，并未在同证基础上统一所用方药。可以想象，指望确定一个大家都认可的2型糖尿病气阴两虚证的药物组合，是比较困难的。

进一步统计治疗2型糖尿病气阴两虚证中成药的药物构成，得出大同小异的结论。表7录入10种中成药，功能几乎均为益气养阴，生津止渴，但配伍应用药物却相差甚大。一个共同特点是，均从益气养阴、生津止渴立法组方；各品种皆配伍黄芪一药。另外配伍较多的有地黄（8方）、天花粉（7方）、五味子（6方）和人参（5方），其他多数药物配伍均未过半，一些非传统补气、养阴药物，如牛蒡子、僵蚕、葛根、夜关门、金荞麦、杜仲、淫羊藿、山楂、麦芽、芹菜子、芫荽、鸡内金等也大量配伍其中，各品种药物构成差异更大。另外，益气养阴的基础方生脉散，仅有三方配伍，尚有以玉女煎、白虎汤、六味地黄丸加减化裁者。针对这些品种，尚不能确认各自疗效的优劣，也不能确认这些品种所用药物中哪些是干预2型糖尿病气阴两虚证首选药物、首选药对和最佳药物组合。

由2型糖尿病气阴两虚证临床和中成药所用药物的构成即可说明，治疗同病同证所用药物确实存在较大差别，从这些药物中筛选出一组治疗2型糖尿病气阴两虚证公认的最佳药物组合是比较困难的。同样的，分别筛选一组治疗劳累性冠心病心绞痛心血瘀阻证、慢性肾炎脾肾气虚证、消化性溃疡脾胃虚寒证的最佳药物组合，也是难以实现的。即使在同病情况下，“证同治同”也未能一层不变贯彻到底，各自不同的用药习惯把共同推崇的“证同治同”不知不觉中证伪了。事实说明，同病同证未必同治。

2.异病同证未必同治    在同病同证用药差异较大，尚难统一的背景下，研制异病同证甚至不涉及中西医疾病的所谓证候类新药，又会出现哪些意想不到的情况呢？这显然是人们比较感兴趣的话题。除糖尿病外，气阴两虚证还见于慢性肾病、慢性肺病、心律失常等。表8收录狼疮性肾炎、2型糖尿病、非小细胞肺癌、心律失常、特发性肺间质纤维化、高血压肾病、白细胞减少症和老年便秘气阴两虚证的辨证论治资料，有助于回答异病同证究竟是如何用药治疗的。

在表8中，各病气阴两虚证的症状并非完全相同。气阴两虚证公认的专属症状中，乏力在八病中出现7次，神疲（神倦、倦怠）、心烦（五心烦热、手足心热）和自汗（汗出）出现6次，气短（短气）、盗汗和少寐（失眠）各出现5次，口干出现4次，舌苔和脉象多不相同。进而说明，因疾病不同诊断气阴两虚证所依据的基本症状不可能执行统一标准。2002版《原则》气虚证基本症状有气短、神疲、乏力、自汗、懒言；阴虚证基本症状有五心烦热、口干咽燥、潮热、盗汗、消瘦、失眠等。显而易见，各病气阴两虚证未能充分纳入气虚和阴虚基本症状，因而临床气阴两虚证诊断标准必然各行其是，缺乏规范性和统一性。另外，各病专属症状均被纳入辨证症状，如非小细胞肺癌的咳嗽、痰少或痰稀而黏、痰中带血、喘促；心律失常的心悸；特发性肺间质纤维化的气喘、干咳；高血压肾病所见的头晕目眩、恶心呕吐；白细胞减少症的咽痛、口糜；老年便秘的大便秘结等。由各病气阴两虚证赖以诊断的症状差异明显，足以说明各病虽诊断为气阴两虚证，但本质上并不相同。这种不同还可由各病气阴两虚证所用药物做出判断。

可以看出，诸病以生脉散加味治疗者，仅有狼疮性肾炎、2型糖尿病和心律失常（以党参易人参）3病，加味药物均超过4种。而非小细胞肺癌、特发性肺间质纤维化、高血压肾病和老年便秘则选择性配伍生脉散中个别药物，治疗白细胞减少症的基本方中，压根没有配伍生脉散中药物。其他药物确有一部分用于调节气虚和阴虚状态，但也有不少与改善气虚和阴虚状态无关者。如治疗狼疮性肾炎所用酸枣仁、丹参、白花蛇舌草；治疗心律失常的瓜蒌、黄芩、淮小麦、龙骨、牡蛎；治疗非小细胞肺癌的预知子、生米仁、石上柏、石见穿、半枝莲、淫羊藿、鸡内金、谷芽、麦芽；治疗特发性肺间质纤维化的陈皮、紫草；治疗高血压肾病的丹参、杜仲、王不留行、牛膝、天麻；治疗白细腻减少症的补骨脂、当归。诸如此类，各病气阴两虚证配伍气虚和阴虚以外的药物，自然顾及疾病的存在，配伍了干预疾病的药物。由此可见，各病干预气阴两虚证的药物不尽相同，而针对疾病的药物各不相同，异病同证并未同治。这是对辨证论治临床经验综合分析后得出的基本认识，各病同证的情况概莫能外。

3.“同证同治”的实质    综上所述，临床上同病同证的用药尚难统一，异病同证的用药差异更大。分析异病同证治不同的主要原因，大体存在三种情况：（1）证同病异而治不同：虽然8种病均诊为气阴两虚证，所谓同证是借助表象抽象出来的，归根结底并非疾病本质；所属西医疾病不同，疾病间的差异通常是本质性的，因而用一法一方通治诸病难以取效。即便同证，因病不同而用药必然有别。（2）证同症异而治异：8病所见症状相差较大，虽然均可据以诊为气阴两虚证，但治疗时不可能只对证而不对症，因此用药必有不同。（3）同证病有轻重而治异：如大病初愈、慢性消耗性疾病、素体虚弱和癌症晚期均可诊为气血两虚证，因各自愈后转归截然不同，不能因为证同而无视疾病轻重的本质区别，故而用药必然各不相同。这三种情况均说明，证同治亦同是有条件的，并不是普遍的诊疗现象，必须允许在证同而病、症不同的情况下采用不同的方法治疗，才是客观的，科学的，对患者负责任的。故而在宣称“证同治同”同时，客观上大量存在“证同治不同”的诊疗现象，并且这种普遍忽视的现象才是中医临床治疗的主流。

说到这里，问题回到“证同治同”的内涵上来。实际上，同证同治的内涵原来就是不确定的。在中医临床上，可以看到四种情况的同证同治：其一是同证同法但方药不同；其二是同证同方但加减应用不同；其三是同证同方同药；其四是同证同方同药同剂量。在中医临床上，前两种情况极为普遍，是所谓“证同治同”的基本表现形式。如果把“证同治同”理解为“证同法同”，不苛求用同方同药治疗，这样相应比较宽松，也比较符合临床实际。针对异病气阴两虚证而言，只要对异病气阴两虚证配伍补气和养阴类药物，采用益气养阴之法，不管具体药物是什么，不管补气和养阴类药物的数量和剂量，也不管额外配伍了其他什么药物，均可理解为体现了“证同法同”亦即“证同治同”的诊治原则。倘若如此，证候类中药新药又将如何研制呢？！如果仅仅是法同，异病同证的证候类中药新药又该怎样研制呢？！当把“证同治同”理解为“证同法同”时，似乎放宽了标准，使“证同治同”得以保留下来。然而，伴随而来的是，彻底封堵了证候类中药新药研制的一切可能。不言而喻，学术界不可能在“证同法同”的原则规定下研制出一种属于同一治法的证候类中药新药来。

至此，我们想到已故著名老中医姜春华先生曾经说过的一段话：“因为中医的辨证论治内容我们还搞不清，它有时行之有效，有时一般有效，有时完全无效。对于行之有效的，我们要追求它的道理，一般的也要探讨，至于无效的，我们也要搞清楚为什么无效。”^[15]这种科学求实的态度告诉人们这样一个事实，辨证论治本身不具有普适性。而且无论基于中医疾病辨证，还是基于西医疾病辨证，均存在不容忽视的严重问题，故而研制异病同证的证候类中药新药是行不通的，没有任何可操作性。