众所周知，辨证论治是中医学两大特色之一，是中医临床诊疗思想、方法和技术的集中体现，是中医获取临床疗效的基本手段。但中医辨证论治体系并非铁板一块，它是由脏腑辨证、病因辨证、六经辨证、八纲辨证、气血津液辨证和三焦辨证等多种辨证方法综合构成的。各种辨证方法有自己特殊的应用场合，相互之间有交叉也有重叠。其中，以脏腑辨证普适性较强，临床应用最为普遍，故而被视为中医辨证论治体系的核心。

客观地说，辨证论治并不是中医学的传统称谓。在1956年首批中医院校（北京中医学院、上海中医学院、成都中医学院、南京中医学院和广州中医学院）创建之初，为了编写中医基础和临床各科教材，中医界借助古代中医文献对中医基础理论和临床经验进行了比较系统的归纳总结，辨证论治即是在这一背景下概括抽象而来，进而成为中医界独具特色的诊疗模式。可以看到，在不同版本的中医统编教材中，均把《内经》、《伤寒杂病论》和《本草经》等四大经典作为必修或选修课，而在中医基础学科和临床各科教材中，中医经典著作中的精华部分，包括理论和方药又被节选收入。这一切皆可印证，以统编教材为代表的现代中医学不折不扣全面继承了传统中医学，古今辨证论治诊疗体系一脉相承，没有迹象表明发生了质的改变。中医学亘古不变地神奇传承，增进了人们对中医诊疗模式的信重与推崇。随后，与证有关的各类研究(包括中医现代化研究)便以现代中医学为范本进行规划和设计，借以揭示传统中医学的合理内核和科学本质。

按照自然法则，任何事物都是不断运动变化着的，一成不变的事物是不存在的。作为一种知识、一门学问也是如此。十六年前我们即曾指出，以全国统编教材为代表的现代中医学实际上是传统中医学经过我们的认知结构同化改编而来的。其结果是传统中医学被保留了，同时又被改造和变通了。在《中医基础理论》（简称《中基》）中，可以明显看出传统中医理论被改造和变通的迹象[1]。有鉴于此，辨证论治体系还能独善其身吗？亦即古今辨证论治诊疗体系果真没有发生质变吗？显然，这是关系数十年来基于现代中医学开展的与证相关的各类研究能否反映传统中医学的规律和本质的重大问题，有必要通过古今中医辨证体系的比较予以澄清。

一、古今中医脏腑诸证差异性比较

开展古今中医辨证体系的比较研究，难度高，工作量大，操作起来比较困难。考虑到脏腑辨证在整个辨证体系中的核心地位，集中比较古今脏腑诸证的差异性，可以算作是对古今中医辨证体系的抽样比较，完全可以用来说明整个辨证体系的差异。即便如此，要想全面索取古代脏腑诸证的构成情况也是非常困难的。值得庆幸的是，我们先期建立了“《普济方》数据库管理系统”（见九九中医资讯网www.99zyzx.cn），为检索古代脏腑诸证准备了必要条件。不过，由于《普济方》为明代以前方剂之集大成者，从中获取的资料只能代表此前一千余年间脏腑诸证的基本情况，整个明清时期则属空缺。但换一个角度，中间间隔数百年，将明代以前与现代中医脏腑诸证的构成进行中间间隔的断代比较，或许比用连续性资料考察分析更有意义。现代脏腑诸证的构成情况，由不同版本的统编临床各科教材、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）和《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[2～4]中索取，相应比较容易。古今脏腑诸证的差异性比较，正是由这两方面资料中获取的脏腑诸证展开的。

（一）古今脏腑诸证构成概况

1．《普济方》脏腑诸证总体构成

《普济方》是明初朱橚组织编撰的大型古代方剂学巨著，书中收载了汉以降明以前二百余部历代方书和临床著作中的方剂学资料，是一千余年间方剂学之集大成者。全书收载方剂6万余首，疾病1619种，所属症状4729种，而脏腑诸证即混存于这些病症之中。毫无疑问，这些脏腑证大体是古代脏腑证谱的总和，具有这一历史阶段的代表性和权威性。

（1）《普济方》病目中脏腑诸证构成

《普济方》设病目1619种，其中可以称之为脏腑证的有97个。独立的脏腑诸证45个，具体包括三焦实热、三焦虚寒、上焦热、三焦寒、三焦热、肝实、肝虚、胆实热、胆虚寒、心实、心虚、心热、心脏风热、心中寒、小肠实、小肠虚、脾实热、脾虚冷、脾胃不和、伤寒后脾胃气不和、脾胃冷热不和、脾胃俱实、脾胃俱虚、胃实热、胃虚冷、胃热、胃热肠寒、胃寒肠热、肺实、肺虚、肺脏壅热、肺中寒、大肠实、大肠虚、肾实、肾虚、肾寒、肾脏风冷气、膀胱实热、膀胱虚冷、肝脏、心脏、脾脏、肺脏和肾脏。其中的肝脏、心脏、脾脏、肺脏和肾脏似乎不应以证相称，不过，它们均出现在病目中，其下又给出相关治疗方剂，权且也列属脏腑诸证。

另有一类是与具体疾病合称者，即三焦胀、三焦咳、三焦约、三焦吐、肝虚眼、肝实眼、肝气逆面青多怒、肝壅头目不利、肝病筋急、肝风筋脉拘挛、肝风冷转筋、肝风筋脉抽掣疼痛、肝风毒流注入脚膝筋脉、胆热多睡、胆虚不得眠、心热多汗、心虚惊悸、伤寒后心虚惊悸、脾实热咽喉不利、脾脏冷气攻心腹疼痛、脾脏冷气腹内虚鸣、脾气虚腹胀满、脾脏虚冷泄痢、脾胃虚冷水谷不化、脾胃不和不能饮食、脾胃气虚弱不能饮食、脾胃气虚弱呕吐不下食、脾脏气虚弱呕吐不下食、脾胃气虚弱肌体赢瘦、食治脾胃气弱不下食、血风攻脾胃不能食、热病后脾胃虚不思饮食、脾胃壅热呕哕、胃风腹胀泄痢、肺脏壅热吐血、肺脏痰毒壅滞、肺脏伤风冷多涕、肺脏伤风冷声嘶不出、肺脏风毒生疮、肾脏积冷气攻心腹疼痛、肾脏虚冷气攻腹胁疼痛、肾冷气卒攻脐腹疼痛、肾脏风虚耳鸣、肾脏风毒流注腰脚、肾脏虚损阳气痿弱、肾脏虚损骨痿赢瘦、肾虚多唾、肾虚齿痛、肾虚漏浊遗精、肾肝虚眼黑暗、膀胱气痛和五脏风热眼，总计52种。将脏腑证从中剥离出来，除去重复者，则有三焦(证)、肝气逆、肝壅、肝病、肝风、肝风冷、肝风毒、胆热、胆虚、脾脏冷气、脾气虚、脾胃虚冷、脾胃气虚弱、血风攻脾胃、脾胃壅热、胃风、肺脏壅热、肺脏痰毒壅滞、肺脏伤风冷、肺脏风毒、肾脏积冷气、肾脏虚冷、肾冷气、肾脏风虚、肾脏风毒、肾肝虚和膀胱气27种。包括单纯脏腑诸证45种，合为72种。

（2）《普济方》中与症状并列的脏腑诸证构成

一般说来，病目中脏腑诸证理应是当时比较规范的基本证。这些脏腑证在具体应用时的情况如何，可从方剂适应病症中得以确认。在《普济方》病目之下，与症状并列的脏腑证共有376种。其中单纯肝脏证35个，心脏证25个，脾脏证16个，肺脏证18个，肾脏证49个；单纯胆腑证5个，小肠腑证13个，胃腑证19个，大肠腑证15个，膀胱腑证16个，上焦、中焦、下焦和三焦证69个；两脏复合证55个，脏腑复合证31个，两腑复合证10个。显而易见，这个数目比病目中72种脏腑证多出5倍有余，其中包括部分同证异名者，也有不少是属性不同的新证。

例如，在病目中肝脏证仅有肝实、肝虚、肝气逆、肝壅、肝风、肝风冷、肝风毒、肝病、肝脏9个，而肝病和肝脏又是不确定的肝脏证。但从《普济方》所有方剂主治病症中筛选出来的肝脏证竟达35种。其中，肝脏实证有肝实、肝气实、肝脏气逆、肝脏壅毒；肝脏虚证有肝虚、肝脏虚弱、肝脏不足、肝经不足、肝气不足、肝气虚弱、肝气虚损、肝脏气虚、肝血不足；肝脏热证有肝热、肝实热、肝脏实热、肝脏壅热、肝脏积热、肝脏热毒；肝脏寒证有肝气虚冷、肝气虚寒、肝虚冷、肝脏虚寒、肝脏虚冷；肝脏风证有肝经风热、肝脏风热、肝脏风冷、肝脏风寒、肝脏风毒、肝风、肝脏风气、肝脏风壅、肝脏风虚、肝脏中风，另有肝气不定证。

当然，不排除肝虚与肝脏虚弱、肝脏不足，肝气不足与肝气虚弱、肝气虚损和肝脏气虚，肝热与肝实热、肝脏实热、肝脏壅热，肝气虚冷与肝气虚寒，肝虚冷与肝脏虚寒和肝脏虚冷，肝脏风冷与肝脏风寒，很可能为异名同证。综合肝脏诸证，出现最多者为肝虚78次，其次为肝热50次，肝实热37次，肝风36次，肝脏中风29次，肝气虚弱(包括肝气不足、肝气虚损和肝脏气虚)17次，后续则为肝脏风毒、肝脏壅热、肝脏风热、肝脏风虚等。病目中肝脏复合证仅有肾肝虚眼黑暗，而混迹于症状之中的肝脏复合证则增至肝肾不足、肝肾俱虚、肝肾虚热、肝肾风热、肝肾气虚、肝肾虚损、肝肾风虚、肝肾风毒、肝胆俱虚9种。类似的情况同样见于其他脏腑诸证。

经统计，与症状并列的脏腑证总计376个，尚待进一步考证，故未将异名同证者予以剔除。

2．现代中医学脏腑诸证构成

应当说，全国统编中医教材涉及的脏腑证，可以代表当代中医证谱的全部。粗略统计表明，教材共收载中、西医疾病488种，共论及1196个证。但属于脏腑证者见于192个病种的258个证。其中肝脏证4个，心脏证26个，脾脏证29个，肺脏证35个，肾脏证28个，胃腑证22个，胆腑证5个，大肠腑证6个，膀胱腑证1个，两脏复合证46个，脏腑复合证17个，两腑复合证2个。

也以肝脏证为例，统编中医临床教材共出现69个证，实为40证。其中肝郁气滞(包括肝气郁结)12次；肝郁湿热5次；肝郁、肝郁痰凝、肝经郁热各4次；出现2次的有肝阴亏虚、肝气郁滞、肝火上炎、肝经郁火、阴虚风动；其余的血虚肝旺、肝经湿毒、肝热、肝郁化热、肝火炽盛、肝郁化火、肝郁痰结、肝郁痰火、肝经火旺、肝郁火旺、肝阳暴亢风火上扰、肝阳证、肝阳化风、邪恋正虚内风扰动、风阳内动、风阳上扰、热极动风、热毒动风、痰热动风、肝风内动、风痫、邪陷厥阴、肝血虚、肝阴虚、肝阴不足、寒滞肝脉、湿热动风、暑热动风、肝郁不舒、肝经化火均出现1次，以上共为40个肝脏证。其中，从字面上理解，肝郁气滞与肝郁、肝气郁滞和肝郁不舒3证，肝经郁热与肝经郁火、肝郁化热、肝郁化火和肝郁火旺4证，肝热与肝经火旺、肝经化火、肝火上炎和肝火炽盛4证，肝阴虚与肝阴亏虚、肝阴不足2证，肝阳化风与风阳内动、肝风内动2证等等，大体无本质区别，亦属异名同证。

了解了古今脏腑证的总体构成和肝脏证具体构成，即可从本质上把握古今脏腑证的异同和演变规律。

（二）古今脏腑证谱构成差异比较

从古今脏腑证谱的总体数量和各脏腑证的具体数量的比较中，可以看出古今脏腑诸证构成上的差别。显而易见，抛开同证异名者，数量上的区别主要是由证的基本构成不同所导致的。

经过比较，我国古代诸如肝脏风毒、肾脏风毒、肺脏风毒、肝肾风毒、肝肾风热、心脏风热、肺脏风热、肝脏风热、肝脏风虚、肾脏风虚、心脏风虚、肝肾风虚、脾肾风虚、肝中风、脾中风、肾中风、心中风、肺中风、胃中风、肾脏风冷、肝脏风冷、肝脏风壅、肝气实、肝脏气虚、肝气虚寒、脾胃俱实、胆实热、胆虚寒、肝脏热毒、心实热、脾强、脾劳热、心脾实热、肾寒、心寒、心气虚冷、肝肾气虚、脾热、肾热、肾气不和、肾脏实热、下元虚冷、真气虚损、气分寒、血分寒、血气虚冷等，众多古代常用之证为全国统编中医教材所不收，但不排除或有少部分已改换为新的称谓，如下元虚冷与当今所说的肾阳虚，真气虚损与当今所说的肾虚等。同样，当今通用的诸多脏腑证，如肝郁气滞、肝火上炎、肝郁化火、肝火犯肺、肝胆湿热、肝阴虚、肝肾阴虚、肝郁脾虚、肝火犯胃、肝郁痰凝、心肝火旺、心肺气虚、心肾阳虚、气虚血瘀、胃火上炎、肺阴虚、脾虚湿恋、肺胃实热、脾气下陷、脾不统血、脾阴虚、脾胃湿热、肾虚血瘀、命门火衰、肺肾阴虚、湿热困脾、肾虚髓减、心肝阴虚、痰湿壅肺等，在古医籍中不曾见察，显系后世整理或重新确认的。在统编教材中，小肠和三焦两腑证空缺；而古代小肠腑证则有小肠热、小肠实热、小肠壅热、小肠热结、小肠有热、小肠虚热、小肠冷痛、小肠虚冷(小肠虚寒)、小肠风等多证；而三焦证为数更多，有上焦证22个，中焦证9个，下焦证18个，三焦证20个(其中包括异名同证者)，共计有69证之多；统编教材中仅有膀胱湿热证，而古代除《普济方》病目中的膀胱实热、膀胱虚冷、膀胱气痛外，与症状并存的还有膀胱积热、膀胱热结、膀胱虚热、膀胱有热、膀胱冷痛、膀胱气滞、膀胱气实、膀胱久冷和膀胱冷气等。

脏腑复合证的情况也是如此。古代的肝脏复合证有肝肾不足(肝肾俱虚、肝肾虚损)、肝肾虚热、肝肾风热、肝肾气虚、肝肾风虚、肝肾风毒和肝胆俱虚7证。显而易见，主要为肝肾的复合证。在当代，肝的复合证数量和构成与古代大有不同，教材中有肝脾不和、肝脾血瘀、肝气犯脾、肝郁脾虚、脾虚肝旺(土虚木亢)、心肝血虚、邪陷心肝、毒陷心肝、肝火犯肺、肝气乘肺、肝肾阴虚、肝肾不足(肝肾亏损、肝肾亏虚)、肾虚肝旺(肾虚肝亢)、肝郁肾虚14证；而《原则》中则有肝肾阴虚(肝肾阴亏)、肝肾不足(肝肾亏损、肝肾亏虚、肝肾两虚)、肝肾精亏、肝脾湿热、肝郁乘脾、肝郁脾虚、肝旺脾虚、肝火犯肺、肝胆火炽(肝胆火盛、肝胆热盛)、肝胆湿热、肝胆气郁、肝胃不和、肝火犯胃13证。当代肝脏复合证主要为肝脾复合证和肝肾复合证。如果说古代的肝肾不足、肝肾虚热与当代的肝肾不足、肝肾阴虚从称谓和内涵上比较接近的话，那么，其余5证当今已不复存在；而现今推出的肝脏复合证大多为古代未载的新创证。古今脏腑复合证演变之甚、相差之大，是人们不曾料到的。同时可以看出，中医五行学说关于生克制化的脏腑关系，未能在疾病状态下通过列述的脏腑复合证将乘侮关系充分体现出来。古今均残缺不全，古代尤为突出，现实也未能显示出严密的逻辑演化特征。

以上仅提供了部分古今脏腑证差异的例证，全面比较则差异更大。尽管其中有的证可能演变为今天的其他证，但古今脏腑证谱构成的悬殊差异由此可见一斑。（待续）

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