三、由病毒性肝炎辨证标准和诊断乱象说起

由上述考察分析不难看出，病毒性肝炎无论辨证标准和临床辨证确实存在比较严重的问题。如果病毒性肝炎中医辨证的混乱现象属于个案，尚不足为奇，解决办法可按个案一事一议。然而，我们此前先后考察了经前期综合征、乳腺囊性增生、偏头痛、功能性消化不良、高血压病、功能失调性子宫出血、更年期综合征^[5-11]、过敏性鼻炎、慢性咽炎、再生障碍性贫血、骨质疏松症、痛经诸病各自辨证规范和学术界辨证情况，对各权威文献辨证标准之间、辨证标准与学术界之间的辨证情况进行全面比较与分析，分别归纳出权威文献和学术界针对各病的辨证数量，现列表如下（表5）：

不难看出，在参与比较的13种疾病中，权威文献辨证数量超过10证者有8种疾病，学术界辨证超过30证者有11种疾病，通常是权威文献辨证数量的2-10倍。由此组数据折射出来的问题包括多个方面：（1）权威文献针对同一疾病的辨证标准不统一，不规范；（2）由权威文献归纳出来的病辖诸证种类过多，超出了所属症状可以支撑的程度；（3）权威文献建立的辨证标准缺乏权威性和指导意义，对临床诊疗行为没有公信力和约束力；（4）临床辨证随意性太强，经验诊断处于主导地位，进而为一病辨出数十证创造了条件。但这似乎还不能揭示出现如此辨证乱象的根本原因。

总体说来，从依托中医疾病辨证转换到围绕西医疾病辨证，学术界对可能出现的深层问题估计和认识不足，进而为虚拟症状的诡异出现埋下了伏笔。如所周知，中医的疾病多半是西医多种疾病共见的一个症状。如中医的水肿见于西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性心力衰竭等疾病；痞满见于慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等。诸如咳嗽、痰饮、血证、心悸、胃痛、呕吐、腹痛、泄泻、积聚、眩晕、中风等都分别见于多种西医疾病。当依托这些中医疾病进行辨证时，必然综合多种以中医病名为主要临床表现的西医疾病。这样以来，中医疾病所辨诸证就会与多种西医疾病分别相关联。例如，咳嗽风寒袭肺证主要见于急性上呼吸道感染，风热犯肺多见于急性气管-支气管炎，痰湿阻肺主要见于慢性支气管炎，痰热壅肺主要见于肺炎，肺阴亏虚主要见于肺结核。当基于急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎和肺结核这些西医疾病进行辨证规范时，已经不再可能分出少者三五个，多则七八个证来。即便考虑西医疾病存在分期、分类、分型和并发症问题，也不可没有限制地推出众多证。在这一背景下，实有症状不能满足辨证需求，还要硬性归纳出多证，虚拟症状只能非理性地“抽象”出来。这可能是问题产生的症结之一。

另外，中医临床套路式、诱导式问诊或许是虚拟症状大量出现的重要原因之一。在中医望、闻、问、切四诊中，问诊所占比重最大。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成“十问歌”，歌诀为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。十问歌是《中医诊断学》问诊教授的主要内容，要求业医者烂熟于心，临诊时要求按照十问歌的顺序问得全面准确，没有遗漏。当今临床无论对何种疾病实施辨证，大都参照十问歌并按照其规定的顺序问诊，采集患者介绍的疾病信息。在这种约定俗成的问诊套路下，在中医师近乎诱导式系统问诊的背景下，许多与疾病无关且并不典型的“症状”不经意中被诱导出来，再经医生确认而成为临床辨证不可或缺的素材。久而久之，最终被收入《原则》西医病证诊断标准中。可以看到，这些虚拟症状基本来自十问歌涉及的具体内容，可以佐证十问歌对虚拟症状的大量涌现无意中产生的负面影响。

尚需指出，当今中医临床在辨证遣药组方的基础上，还结合药效学研究的最新进展配伍中药。如丹参抗肝纤维化，五味子降转氯酶，补骨脂光敏作用，葛根改善心肌缺血、增强冠脉血流量、调节心肌氧代谢，人参抗肿瘤等药理作用已得到证明，在罹患肝炎、白癜风、冠心病、癌症和肝硬化时勿需辨证即可配伍这些药物。时间久了，人们就可能反过来根据这些药物的传统功能，推测所治疾病或许具有与药物功能对应的适应证。如用丹参，应会由其活血化瘀推测所治疾病当有血瘀证；若用人参，则认为对应的为气虚证。一个比较典型的例子是，日本人用黄连解毒汤治疗脑梗塞，当属老方新用。根据此方用于热毒证，于是推测脑梗塞的中医病机与“毒”有关，至于从四诊角度是否诊察到脑梗塞与“毒”有关的症状，并不是人们关心的问题。尚可注意到，对冠心病心绞痛的辨证，2002版《原则》设立的8证中，并无“毒”的认识，由于已经证实炎症反应参与动脉粥样硬化发生的过程，且通过抗炎治疗取得了明确的治疗效果，于是，有人建议将“毒”或“热毒”加入本病病因、病机和辨证之中^[12]。现代医学的思维方式开辟了一条新的造证渠道，新证造出来了，还需要为其匹配一组相关症状，这样以来，一些虚拟症状即可借助这一管道混迹于辨证规范和临床诊断之中^[13]。

在中医界，西医疾病辨证所属症状的虚拟性和借以抽象出来的各证的虚拟性客观且普遍存在^[14]，这个耸人听闻的学术事件一经揭示，潘多拉魔盒便被打开了。在西医辨病中医辨证渗透到的所有学术领域，都会造成毁灭性的冲击。这一现象颠覆了几十年来围绕西医疾病辨证规范获取的所有成果，全面质疑中医药现代研究的科学性和合理性。西医疾病辨证所属症状的虚拟性就象幽灵一样若隐若现，随时随地施展它的破坏性“魔力”。针对这一重大学术问题，学术界应当如何选择呢？！

参考文献

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梁茂新/赵磊

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