摘  要：通过对《中药新药临床研究指导原则》、《中医病证诊断疗效标准》、《中国人群骨质疏松诊疗手册》、《原发性骨质疏松症中医循证临床指南》、6个版本高等院校教材《中医骨病学》、《中医骨伤科学》等权威文献，以及学术界20年来发表的文献中原发性骨质疏松症中医辨证的综合考察分析，明确权威文献之间、权威文献与学术界之间广泛存在的各种差异，揭示骨质疏松症中医辨证存在的问题，提出解决的思路及方法。

关键词：骨质疏松症；中医辨证规范；思路方法

骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症按病因分为原发性、继发性和特发性3类。原发性骨质疏松症又包括绝经后和老年性两类骨质疏松症。骨折为本病严重并发症，其发生率呈逐年递增的趋势。骨质疏松症相当于中医的骨痿、骨极和骨枯等病症。中医药辨证治疗，在减轻患者病痛方面发挥了独特的优势，因其疗效显著且副作用小，被广泛应用。不过，就其中医辨证而言，目前权威文献之间、权威文献与学术界之间差异甚大，不利于临床诊疗经验的推广和相关研究的深入。因而考察本病辨证构成，分析各自存在的差异和利弊，提出解决的思路及方法，尤为紧迫和重要。

1.权威文献OP中医辨证分析

1.1权威文献OP中医证名分析

目前，OP辨证可参考的权威文献有《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[1]、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）[2]，不同版本的高等院校教材《中医骨病学》（简称袁本、蒋本、张本1、张本2）[3-6]和《中医骨伤科学》（简称王本1、王本2）[7-8]，《中国人群骨质疏松诊疗手册（2007年版）》（简称《手册》），《原发性骨质疏松症中医循证临床指南》（简称《指南》）[9]。分析各自辨证的差异性，即可把握权威文献OP辨证的概要和存在的基本问题。现列表如下（见表1）：

由表1可以看出，权威文献辨证各有异同。《原则》确定肝肾不足和脾胃气虚2证；《标准》推出肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞3证，与之完全不同。除脾胃气虚外其余4证在6种教材及《手册》、《指南》均有所体现，只是具体称谓有所不同。新增脾肾气虚、脾气虚、脾肾两虚、脾肾阳虚、血瘀气滞、血虚水盛、肾虚寒湿、表虚里饮、外寒内热、髓虚脉痹、正虚邪恋（正虚邪侵）、先天不足和气虚血瘀13证，总计推出18证。尚需指出，张本1和张本2由同一人主编，所辨3证却均不相同。肝肾亏虚不同于肾精亏虚，脾肾两虚与脾肾气虚属上下位术语，而气虚血瘀与瘀血阻络也有一定差异。王本1与王本2也为同一作者主编，好在正虚邪恋与正虚邪侵仅有一字之差。

1.2权威文献OP中医辨证所属症状分析

权威文献OP中医辨证的复杂多样性，与各证所属症状的确定有关，而症状的选取又与中西医病名对应关系的建立密切关系。《原则》认为OP属于中医骨痹、骨痿等病范畴。《标准》则与中医“骨痹”相应。王本1、王本2认为OP属中医痿证范畴，袁本、张本2直接将OP列入“骨痿”章节，张本1认为OP归属于中医“骨枯”、“骨极”、“骨痿”范畴。蒋本当属例外，将其列入“代谢性骨病”，未明确OP中医归属。

经归纳，10种权威文献共提出症状101个。骨关节症状24个，分别为腰膝酸软（膝软无力）、腰膝酸痛、腰脊疼痛（腰背痛疼）、颈腰背酸痛无力（颈腰背酸痛痿软）、腰髋冷痛、腰背冷痛、腰背酸痛、酸软乏力、不能持重、肢体软弱乏力、缓纵不收、肢体关节疼痛（关节肿痛、关节刺痛、骨痛等)、膝胫不能久立、重著、屈伸不利、俯仰转侧不利、腰腿不利、关节畸形、腰弯背驼、下肢抽筋、患部痿软微热、骨折、身高变矮、行走困难。

躯体症状46个，分别为畏寒肢冷、恶寒身痛、面色晦暗、唇舌紫暗、面色●（白+光）白、虚浮无华、面色少华、面色萎黄、皮肤黯黑、五心烦热（手足心热）、心悸、失眠、多梦、健忘、气短、头晕、耳鸣、耳聋、眩晕（目眩）、神疲倦怠、疲乏少力、少气懒言、盗汗、自汗、咽干舌燥、口干思饮、食少（纳少）、纳谷不香、腹胀、久泻、便溏、大便常干、形体消瘦、筋肉挛缩、肌肉萎缩、肢体麻木、阳痿、遗精、早泄、经少、经绝、小便频多、夜尿频、遗尿、唇淡、唇色紫黯。

舌脉31个。舌象有舌质偏红、舌质淡、舌淡红、舌质红、舌淡胖、舌质紫暗，有瘀点或瘀斑、舌红少津、苔薄白、苔薄少、苔少、苔白、苔光、苔白腻和苔黄；脉象有脉细弱、脉细、脉细数、脉沉、脉沉细、脉沉细数、脉细涩、脉沉弦、脉沉细弦、脉沉滑、脉细弦数、脉涩、脉弦、脉弦涩、脉弦细、脉沉迟和脉弱。

权威文献OP症状之庞杂，令人咂舌。除少数几种本病基本症状外，绝大多数是与疾病无关的躯体症状和舌脉象。正是借助这些症状催生了难以想象的18证。权威文献的标准性、指导性和示范性作用，决定了由此造成的负面影响必将随着学术界的推广应用而进一步放大。显然，我们不应对此视而不见。

2.学术界OP中医辨证综合分析

利用CNKI、维普、万方检索1995年至今20年间OP中医药防治文献共124篇。从中选取中医辨证明确的文献96篇作回顾性研究。

2.1 OP中医证名分析

2.1.1同证异名普遍存在

整理96篇文献,其中不乏同证异名者。为便于统计分析，将肾阴阳两虚与阴阳两虚、阴阳俱虚、肾阴阳俱虚，肾阴虚与肾阴亏虚、阴虚，肾阳虚与肾阳虚衰、肾阳衰微、阳虚型等，肾精不足与肾精亏损、肾精亏虚、肾精亏耗等，肾虚与真元亏虚，气滞血瘀与血瘀气滞，气血两虚与气血不足、气血亏虚、脾虚血少等，肝肾两虚与肝肾不足、肝肾亏虚证、肝肾亏损，血瘀与瘀血阻络、瘀血阻滞、瘀血痹阻等，肾虚血瘀与肾虚瘀滞、肾虚血淤，脾气虚与脾气亏虚、脾气虚弱、脾气虚衰，分别合并为一类。由此可见，OP临床辨证同证异名相当混乱，且普遍存在。

2.1.2辨证繁多，“证”出多门

统计归类后的OP诸证（详见表2），共得51个。除先天不足、正虚邪侵外，权威文献16证已派上用场。频数居前10证中，肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴虚、脾肾阳虚、肾精不足、气滞血瘀、血瘀7证来自权威文献。新增诸证36个，可谓“证”出多门。进而出现一方面遵循权威文献辨证，而绝大多数自行变通的灵活辨证方式。

邓氏等[10]完全遵循《原则》将OP辨为肝肾不足、脾胃气虚2证。刘氏[11]遵循《手册》将OP辨为肝肾阴虚、血虚水盛、肾虚寒湿、表虚里饮、外寒内热、髓虚脉痹6证。周俭等[12]对《指南》予以灵活变通，增加了气血不足证。张氏[13]将《原则》肝肾不足、脾胃气虚改称为肝肾两虚、脾气亏虚，另增阳虚督寒、阴阳两虚2证。胡氏[14]将OP分为6证，肝肾阴虚、阳虚(肾阳衰微)、血瘀气滞（气滞血瘀）大体遵循《指南》，而肾精不足、气血不足、风邪偏盛3证则属新增。其他报道皆如此类，故而不赘。

2.2学术界对OP肾阳虚和肝肾阴虚两证症状的构成分析

所谓证，为一组关联症状共同属性的抽象诊断。充分了解证的所属症状构成，对分析把握中医证的问题意义重大。现以OP辨证居前的肾阳虚证和肝肾阴虚证为例，分析学术界OP辨证的症状构成，揭示其中存在的问题。

2.2.1肾阳虚证所属症状构成分析

首先，归类同症异名者。诸如腰脊冷痛与腰背冷痛，腰膝酸软与腰膝酸软乏力、酸软乏力、膝软无力等，头晕目眩与眩晕、头目眩晕，神疲乏力与精神不振、气衰神疲，面色白与面色●（白+光）白、面色苍白，面色黑与面色黧黑，畏寒肢冷与畏寒、形寒肢冷等，大便溏与大便溏泻、大便溏薄，尿频与尿频不尽、小便频多、多尿等，夜尿频与夜尿多，下利清谷与完谷不化，牙齿松动与齿摇，浮肿与水肿、全身肿胀，弯腰驼背与驼背弯腰，肢体痿软与四肢酸软不用、肢软乏力，脉沉弱与脉沉无力，分别归为一类。现列表如下（见表3）。

可以看出，学术界OP肾阳虚证所属症状共75个，包括躯体症状48个，舌质8种，舌苔6种，脉象13种。包含权威文献中肾阳虚症状10个，新增65个，足见肾阳虚证新增症状数量之庞杂。一个证所属症状和舌脉象混乱状况如此之甚，给学术界带来的负面影响是显而易见的。（待续）

史焱撰写/梁茂新指导

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