摘  要：通过对《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》和不同版本统编教材《中医耳鼻喉科学》中过敏性鼻炎辨证标准的对比，以及10年来过敏性鼻炎临床辨证的综合比较，揭示了本病辨证标准和临床辨证存在的根本问题，初步给出解决的基本办法。

关键词：过敏性鼻炎；辨证规范；解决方法

过敏性鼻炎（AR）又称变应性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由免疫球蛋白IgE介导的递质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。儿童期和青少年期呈高发病率，季节影响和环境污染导致长期的鼻部症状，可使罹患者记忆力低下、失眠、情绪抑郁，严重影响学习、工作和生活。AR属于中医学“鼻鼽”和“鼽嚏”范畴。中医药辨证论治，标本兼顾，疗效比较确切，复发率较低，且毒副作用较少。不过，文献考察表明，AR各中医辨证标准之间、辨证标准与临床辨证之间均存在较大差异，给AR辨证标准的执行、辨证论治经验的取法带来一定的负面影响。因此，揭示AR辨证潜在的逻辑问题，提出解决的思路与方法是非常必要的。

 一、过敏性鼻炎辨证标准考察分析

考察建立AR辨证标准的《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）和三个版本统编教材《中医耳鼻喉科学》，即可明确当前权威文献对AR辨证的基本状况（见表1）。

由表1可知，《标准》与《原则》肺虚感寒证与肺虚邪袭证、脾气虚弱证与肺脾气虚证在字面上略有差异。比较各证所属症状，肺虚感寒证症见“感受风冷、恶风寒、咳嗽、咯痰色白、舌苔薄白和脉浮”，均为风寒表证症状，舌脉象与感受寒邪相应，由“面白、气短”支持肺虚诊断，但未能给出鼻鼽的相关症状，作为行业标准有失严谨。肺虚邪袭证症见“鼻痒、喷嚏连连、继则流清涕、鼻塞不通、嗅觉减退”，皆为邪袭所致鼻鼽症状，而“易患感冒，反复不愈，或有自汗，面色（白光）白，舌质淡，苔白，脉弱”则属肺虚临床表现，舌脉象支持肺虚诊断。两证肺虚为本，性质相同；感寒与邪袭为标，邪袭若为寒邪外袭，感寒与邪袭则属标同。不过，从两证舌脉象明显不同，尚不宜做出两证属性异同的判断。这是两部权威文献建立AR辨证标准时缺乏沟通遗留的问题。

脾气虚弱证和肺脾气虚证的情况也是如此。既然已经明确鼻鼽发病于鼻，肺又开窍于鼻，故而本病所辨诸证都与肺有关。从理论上讲，脾气虚弱证和肺脾气虚证不应有本质区别。可以看到，除鼻部症状基本相同外，两证均有四肢乏力（困倦）、大便溏薄（大便或溏）等脾气虚证表现。但脾气虚弱证鼻黏膜色淡红，肺脾气虚证双下甲黏膜肿胀，色苍白或灰暗，或呈息肉样变，看来体征又有区别。问题在于，中医辨证究竟依据四诊所见，还是参酌体征变化？若依据四诊，两证似属同证异名；若参酌体征，则当另议。因此，对脾气虚弱证和肺脾气虚证的异同，尚难做出明断。

在三部统编教材中，肺气虚弱感受风寒证与肺虚感寒证，结合症状来看两者没有本质区别。但肺气虚寒卫表不固的情况似有不同，考察肺虚感寒与肺气虚寒证所属症状，除前者强调“每遇风寒即发”外，其他症状基本相同，也就是说，AR肺气虚寒证的发生与外感风寒无关。倘若如此，两证尚需区别对待。但需指出，临床上确有必要明确，肺虚感寒证与肺气虚寒卫表不固证之间的差异性。肺脾气虚水湿泛鼻与脾气虚弱证、脾气虚弱清阳不升3证，从本质上来说，就是肺脾气虚证与两个脾气虚弱证之间的关系。如同《标准》与《原则》的肺脾气虚证与脾气虚弱证，两证暂且也宜存疑。王德鉴主编教材中，在明确肾气亏虚肺失温煦的肾虚证症状后，又分化出肾阳亏虚证和肾阴不足证2证。与另两版教材单纯推出肾阳亏虚证明显不同。此外，王士贞主编教材增加肺经伏热上犯鼻窍一证。与其他证或以虚为本，或兼外感迥异。

通过比较，剔除重复后，权威文献实际推出肺虚感寒证、肺虚邪袭证、肺气虚寒证、肺脾气虚证、脾气虚证、肾阳亏虚证、肾虚证、肾阴虚证和肺经伏热证9证。权威文献AR辨证的差异性已经明了，临床辨证又会如何呢？

    二、过敏性鼻炎临床辨证考察分析

AR辨证标准的建立，理应为本病临床辨证论治创造有利条件。考察近10年来中医临床辨证治疗AR情况，发现临床辨证大致分为两种：一是参考权威文献辨证标准；二是结合个人临床经验灵活变通。

2.1．参考权威文献辨证考察分析

林氏[6]治疗AR168例，将其分为肺虚感寒证、脾气虚弱证、肾阳亏虚型3证，完全遵循《标准》执行。王氏[7]则分为肺气虚弱证、肺脾气虚证、肾气亏虚证、肺经郁热证、瘀血内阻证5证，大体是在《原则》基础上增加后面2证。肖氏[8]将AR分为3证：肺虚气弱感寒而发、肺脾虚弱（或湿困于脾，或上犯鼻腔）、肾阳不足肺失温煦。虽描述略有不同，但与王德鉴主编教材基本相同。齐氏[9]把846例AR患者分别辨为肺气虚弱、脾气虚弱、肾阳不足与肺经伏热4证，遵循王士贞主编教材辨证标准。由此可见，临床上虽参考权威文献辨证，但并非完全拘泥。总体说来，不折不扣参照执行较少。由于分别执行不同的辨证标准，加之在辨证标准基础上有所取舍，故而辨证结果不够集中。

2.2．学术界灵活辨证考察分析

在参照AR各辨证标准之外，根据临床经验灵活辨证者大有人在。李氏等[10]使用问卷调查采集证的临床信息，利用计算机归纳整理，将AR分为血瘀证、湿困证、外风证、气虚证、火热证、阴虚证和血虚证7证。这一前瞻性研究结果基本颠覆了权威文献建立的AR辨证标准。赵氏[11]根据体质学说将本病分为风寒滞肺证、痰饮蕴肺证、湿热内壅证、肺脾气虚证、脾肾亏虚证5证。王氏和李氏[12-13]均将本病分为风寒滞肺证、痰饮蕴肺证、脾肾亏虚证、气滞血瘀证4证。李氏[14]则分为风热犯肺证、湿困脾虚证、胆腑热盛证、肾阳亏虚证、瘀血阻窍证5证。诸如此类，学术界对AR辨证，可谓我行我素，十分灵活，辨证结果五花八门。

为全面了解临床AR辨证情况，现利用CNKI、维普、万方数据库，以过敏性鼻炎、变应性鼻炎、鼻鼽为主题词检索2005~2014年间的文献，剔除综述、动物实验、样本量不足30例、方药治疗未经辨证者。最终采用53篇，从中得到AR100多个证名，多数证名仅出现1次。为便于考察分析，对同证异名者予以归类。如将肺虚感寒证、肺气虚弱感寒而发证、表虚肺经受寒证、肺气虚风寒袭肺证归为肺虚感寒证；将肺气虚寒证、肺气虚寒卫表不固证、肺虚寒证归为肺气虚寒证；将脾气虚弱证、脾气虚弱清阳不升、脾气亏虚证、脾气虚证以及脾虚证归为脾气虚证；将肾阳亏虚证、肾阳不足证、肾阳虚证、肾阳不足肺失温煦证、肾阳亏虚温煦失职证、肾阳不足脾肺失温、肾失温煦鼽嚏频作证归为肾阳亏虚证；将肾元亏虚证、肾气亏虚证、肾气虚证归为肾气虚证等。现将归类后的临床辨证情况介绍如下（见表2）。（待续）

《中华中医药杂志》已拟定发表。

孙晓雨硕士生/梁茂新指导

九九中医资讯网（99）