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舌诊客观化难以实现的症结

中医界开展舌诊客观化研究,大致已有50个年头。坦率地说,相关研究没有取得实质性进展。人们宣称取得的舌诊研究成果,实际上都是经不起推敲的。开展舌诊客观化研究,其基本前提是实现舌诊的规范化和标准化。如同开展证本质研究一样,倘若中医辨证未能实现规范化和标准化,中医证的任何研究都失去了必要的根基。表面看来,统编教材《中医诊断学》经过归纳总结、反复更新完善,具备了规范化和标准化的意味,借以开展舌诊客观化研究,似乎具备了一定的基础条件。其实,稍加分析即可发现,《中医诊断学》中的舌诊内容,远未达到规范化和标准化的程度。那么,舌诊的规范化和标准化还存在哪些亟待解决的基本问题呢?归结起来,这些问题至少包括:(1)舌诊区域的脏腑定位问题;(2)舌苔色泽和性质问题;(3)舌体色泽、形态和性质问题;(4)舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态的客观化测量问题;(5)舌象脏腑定位与舌苔、舌体属性的相关性问题;(6)舌象与脉象、症状诊断的关系问题。现在逐一讨论这些问题。

1. 舌诊区域的脏腑定位问题  就舌诊区域的脏腑定位而言,一是按五脏划分;一是按舌尖属上脘、舌中属中脘、舌根属下脘的胃经划分。由于两种划分方法并存,势必出现舌尖既属上脘,又属心肺,舌根既属下脘,又属肾的矛盾状态。这样以来,病证状态下的脏腑定位便难以取舍,舌诊客观化研究自然无法实施。不仅如此,对舌体以五脏划分区域也不是非常明确和统一的。历代认识有所出入,现今教材取用舌尖属心肺、舌边属肝胆、中心属脾胃、舌左边属肝、右边属胆、舌根属肾,其理由何在,尚需明确。退一步讲,即便舌体区域的中医脏腑定位非常明确,没有岐义,作为非解剖属性的中医脏腑,又是如何与相关舌区建立关联关系的?对此同样需要明确。既然舌诊区域的所属脏腑不是解剖脏器,故而所谓脏腑定位实质上是一种虚拟的符号定位。具体说来,舌诊的脏腑定位本身是象思维的产物。如果客观化研究最终落实到符号之上,落实到取象思维的结果之上,客观化又将如何实现呢?

2. 舌苔色泽和性质问题  围绕舌苔,需要明确用来辨证诊断的颜色信息和性质信息具体包括哪些。基于与五脏所属之色相应,历史上明确提出舌苔有青(微苍)、赤(红、绛)、黄、白、黑(炲)五种。不仅如此,还出现诸如灰、紫等苔色。而青、赤、黄、白、黑尚有淡红、微黄、微黑等过渡类苔色,并有两种苔色并见者,如黄白苔等。所谓规范化和标准化研究则需要明确,舌苔究竟有哪几种颜色?这些颜色是临床可以见到的吗?分别应如何定义?这些苔色在什么情况下是正常的或异常的?作为异常苔色分别有什么诊断意义?关于苔质,同样需要明确有多少种。例如,以往涉及到的有苔干、燥、焦、涩、刺、湿、滑、润、浊、腻、腐、垢、烂、有无、厚薄、点状、片状等,要根据临床实际做出取舍,并分别予以定义,还要明确各种苔质的临床诊断意义。

3. 舌体色泽、形态和性质问题  舌体包括胖、瘦、厚、薄、大、小、长、短等,均需结合正常或疾病状态,以及个体自身与舌体的等比例情况,做出正常抑或异常的综合判断。如同苔色一样,舌体的颜色种类也应结合临床实际确定下来,分别予以定义,并明确舌体颜色的临床诊断意义,尚需注意,舌色也存在两色兼夹的情况,如青紫舌等。舌体的形态和性质比较复杂,历代出现的改变包括卷、缩、软、纵、硬、强、萎、歪、纵、瘫、疮烂、肿、齿痕、出血、裂纹、颤动、吐弄、重舌、痒、痛等。对这些内容都需要归纳整理,重新做出规范,进而分别予以定义,同时明确各自的临床诊断意义。

4.舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态的客观化测量问题  实现以上三个方面问题的规范化和标准化,便为舌区、舌体、苔色、舌色、苔质、舌质、舌态信息的客观化测量奠定了基础条件。毫无疑问,舌诊客观化仅仅依赖中医师感官的体检是无法办到的。必须解决测量标准、测量方法和测量工具等问题。所谓测量标准,包括正常舌象标准、各种异常舌象标准、各种疾病舌象标准、各证舌象标准,亦即建立标准舌象图谱库。而要把这些标准客观精准地建立起来,前提条件是解决测量方法和工具问题。可以注意到,在舌诊客观化研究中已经采取了图像采集技术、图像处理技术、影像识别技术、纹理分析方法、数字化计算机三维重建技术、相关算法、数字舌图等,最终目的是研制出数字化或智能化舌象采集分析仪。由于前三项工作和后续工作均未完成,故离实现这一目标还相当遥远。

5.舌象脏腑定位与舌苔、舌体属性的相关性问题  在舌象脏腑定位信息与舌苔和舌体信息之间,建立比较确切的关联关系,是全面分析处理舌象信息,完成舌象诊断的关键技术环节。 临床采集的舌象,是由多方面信息构成的,单纯从舌象诊断出发,必须将这些不同类型的舌象信息有机关联起来,并对关联后的集合舌象信息的综合病位、病因、病机属性做出规范化和标准化处理。例如,舌尖色赤,诊为心火上炎;舌边色红,当属肝胆有热;舌淡胖有齿痕,判为脾肾阳虚,等等。这些问题似乎在教材中均已解决了,实际说来,由于舌区的脏腑定位方法互有交叉,舌苔和舌体信息属性多具有不确定性。例如,同是黑苔,既可判断为热象,又可确定为寒象;舌卷既与心有关,又关乎于肝;舌烂既可判断为实,又可诊断属虚,且多数舌象信息具有两种不同甚至相反的属性,进而给多种舌象信息之间关联关系的建立带来困难。另一方面,在临床上,舌象脏腑定位信息与舌苔和舌体信息之间并非全部呈现正相关关系,如果出现彼此矛盾的情况,就需要在舌象诸信息中做出必要判断和取舍。这样以来,判断和取舍的原则如何确定,就成为影响最终诊断结果非常重要而棘手的问题。

6.舌象与脉象、症状诊断的关系问题  临床上即便解决了舌诊客观化问题,舌诊毕竟是若干诊断方法中的一种。在四诊合参,舌象、脉象和症状诊断密切结合的要求下,需要对四诊信息做出集病位、病因和病机于一体的综合性的诊断。虽称望闻问切四诊,但四诊信息集中在舌象、脉象和证候三个方面。在具体诊断时,不可能是三分天下,各占相同比重。或三者合参,或互有取舍。原因在于,三者之间存在属性同类、相异(包括相反)多种情况,临床诊断时,需根据具体病证做出适当归并和取舍。不过,若旨在实现临床诊断的规范化和客观化,理应建立四诊信息归并和取舍的原则和方法。

显而易见,舌诊规范化和标准化存在问题甚多,至今未能解决。因而在《中医诊断学》舌诊论述的基础上开展的客观化研究,只能是一筹莫展,难有建树。既然如此,先行解决舌诊的规范化和标准化问题,是否有望实现舌诊的客观化呢?现存看来,回答这个问题有两个根本性问题需要说明:其一,基于西医疾病辨证所属症状的虚拟性,以及由症状虚拟性导致的所辨诸证的虚拟性的普遍存在[1],使面向病证的舌象信息失去了依托和落脚点;其二,借助舌象实现的中医诊断,从舌象信息提取到诊断要素病位、病因和病机确立,全面体现了取类比象的象思维特征。换言之,依据舌象做出的中医临床诊断实际上就是“象”的诊断。肝心脾肺肾是从属于五行学说的“象”;病因风热(暑)湿燥寒既体现五行之“象”,又属于大自然之“象”;中医的病机与病因可谓同质而异称,说到底体现的也是“象”;而阴阳、表里、寒热、虚实八纲既是病因又是病机,同样为“象”,故而综合做出的辨证诊断实为“聚象”诊断。中医界普遍认为,临床辨证揭示了病变的本质。然而,当明确了临床医师在“象的流动与转化”(王树人先生语)过程中实现“聚象”诊断时,无论临床辨证正确与否,都不会反映疾病的本质属性和特征。在这种情况下,采用现代医学和科学的方法,对“聚象”诊断实现规范化、标准化和客观化,尚不具备直接会通和对接的基本条件。正是在这个意义上可以说,舌诊客观化研究是一个无法破解的伪命题。

参考文献

[1]梁茂新,范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因,中华中医药杂志,2012,27(3):544~547

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