二、舌诊理论形成的过渡时期

《内经》以降，至十三世纪中叶《伤寒金镜录》问世前，历代史书艺文志和经籍志中，均无舌诊专著的记载。由日本人冈西为人编纂的《宋以前医籍考》和丹波元胤编纂的《中国医籍考》收录的书目，也可认证这个问题。此即说明，在长达一千多年时间里，作为舌诊的标志性书籍和成果未能产生。当人们普遍把舌诊的理论建构与明清的医学成就联系起来的时候，就会对千余年间观舌识病进展缓慢而感到费解。一般来说，舌诊理论体系的建立需要有一个孕育过程。不然的话，就不可能出现作为舌诊标志性著作——《伤寒金镜录》的“一朝分娩”，以及明清时期舌诊专著的大量涌现。于是，饶有意味的是，在舌诊孕育的千余年间，究竟以什么方式逐步完成前期的知识积累？此间为舌诊理论的系统建立和代表性专著的呼之欲出创造哪些不可或缺的背景条件？可以想象，最重要的知识储备主要来自四个方面：（1）舌象与苔象的独立；（2）舌色或苔色与五脏关系的确立；（3）舌体的脏腑定位；（4）舌象作为独立的诊法参与病症诊断。既然千余年间没有舌诊的专著，这些问题的考察只能借助此间中医书籍的散在记载。

在《伤寒论》中，舌象涉及“舌上燥”（大陷胸汤）、藏结“舌上胎滑者，难治”、“舌上胎”（栀子豉汤）、“舌上干燥”、“口干舌燥”（白虎加人参汤）等，三处出现舌燥（舌上燥、舌上干燥），均与邪热伤津有关。而“舌上胎滑”，是用来判断藏结预后的。因藏结由脏虚寒凝、气血瘀滞所致，当出现舌苔滑时，乃阳气虚衰而阴寒凝结不化之象，故难治。栀子豉汤所见“舌上胎”，是指阳明热证误治后出现心中懊憹，舌上生苔情况的处治。显然，由阳明热证误治转化而来的舌苔的色泽、厚薄等未能交待清楚。尽管如此，值得注意的是张仲景已将舌苔用于病证的诊断。《金匮要略》大致有八处论及舌象。所云“湿家，其人但头汗出，背强，欲得被覆向火；若下之早则哕，或胸满，小便不利。舌上如苔者，以丹田有热，胸上有寒，渴欲得饮而不能饮，则口燥烦也。”（《痓湿暍病脉症并治》）则以舌苔参与诊断，但未明确苔色。而“邪入于脏，舌即难言”（《中风历节病脉症并治》），是对中风中脏者出现言语断续不清（即言语謇涩）的描述，并未对中风中脏状态下舌体、舌形等的变化予以确认，因此，尚未提供导致“舌即难言”的舌象特征信息。所谓“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”（《腹满寒疝宿食病脉症治第十》）其中的“舌黄”，当指舌苔黄，是腑实热证所见之舌象，采用泻下剂之后，实热消除，色黄随之退去。是知此舌象的改变也是用来判断预后的。所称“病人胸满，唇痿，舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。”（《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》）乃舌青与其他症状共同确立瘀血诊断。另有“腹满，舌痿黄，躁不得睡，属黄家。”《黄疸病脉症并治》则以舌象参与黄疸的诊断。另外，《金匮要略》中也有三处提到“舌燥”，如《五脏风寒积聚病脉证并治》云：“肝中寒者，两臂不举，舌本燥，喜太息，胸中痛，不利转侧，食则吐而汗出也”、《痰饮咳嗽病脉证并治》曰：“腹满，口舌干燥，此肠间有水气，已椒苈黄丸主之”、《消渴小便利淋病脉证并治》所记：“渴欲饮水，口干舌燥者，白虎加人参汤主之”，末条与《伤寒论》白虎加人参汤所论相同。三处提到的舌燥，结合各自关联症状，结果得出肝寒、肠间水气和热伤气津的不同诊断。亦即，虽属同一舌象，相关的症状不同，可以做出不同属性的病症诊断，与《伤寒论》三处出现舌燥的情况明显不同。在张仲景两部著述中，尚有唇口青、唇口干燥、口干、口燥咽干、口干燥等说法，在唇、口、咽出现异常的情况下，临近部位的舌通常伴随产生相关的变化，此时只论唇、口、咽之象，却不提舌象，原因尚不得而知。

《难经》舌象内容较少。所述“足厥阴气绝，即筋缩引卵与舌卷”，大体承袭了《素问.痹论》、《素问.诊要经终论》和《灵枢.经脉》的相关认识。《中藏经.内照法》所述“肝风入心，舌缩”，与之大同小异。这样以来，即把舌卷（舌缩）与中医肝脏疾患联系起来。对于隋.巢元方《诸病源候论》（614年）中舌象资料的认识，人们多半根据大小标题涉及的舌象予以考察，如“风舌强不得语候”、“虚劳舌肿候”和“舌上出血候”。其实类似标题还有“舌上出血候”、“口舌疮候”、“口舌干焦候”、“舌肿强候”、“謇吃候”、“重舌候”、“口舌出血候”、“重舌候”、“舌肿候”和“舌上疮候”等，分布在多科的多种病症中。除这些篇卷记载的舌象外，还有标题不曾显示，论述中却大量涉及的舌象内容。正是这些内容，常常被忽略了。对本书中舌象内容进行综合考察分析，有助于把握这一时期舌象诊断的演进过程，以便对其沿革做出正确的判断。

在《诸病源候论》中，以舌象判断预后者有五处：中风后“若不喑，舌转者可治，三十日起。”（《风偏枯候》）热病见“舌本烂，热不已者死”；“热病七八日，其脉微小，口干，脉代，舌焦黑者，死。”（《热病候》）针对妊娠妇女而言，若“行动倒仆，或从高堕下，伤损胞络，致血下动胎，而血伤气逆者，胎随气上抢心。其死生之候，其母舌青者，儿死母活；唇口青舌赤者，母死儿活”（《妊娠僵仆胎上抢心下血候》）；胎“若伤动甚者，候其母面赤舌青者，儿死母活；母面青舌赤，口中沫出，母死子活。”（《妊娠胎动候》）如果误服毒药，“当孤草毒者，其病发时，口噤而干，舌不得言，咽喉如锥刀刺，胸中甚热，膊胛满，不至百日，身体、唇口、手脚、指甲青而死。”（《解诸毒候》）若蜥蜴蛊，“其脉浮滑而短。病发之时，腰背微满，手脚唇口，悉皆习习。而喉脉急，舌上生疮。二百日不治。”（《蛊毒病诸候》）论中提到的舌转、舌焦黑、舌青、舌赤、舌不得言和舌上生疮，都直接参与生死的判断，特别是前四种舌象，因相关的症状较少，故对生死判断的贡献度更大。（待续）