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舌诊起源和赖以建构的思维方式(1)

如所周知,舌诊为中医四诊之一的望诊中的一种。但在当今中医临床辨证诊断中,确与脉诊具有同等重要的诊断价值和学术地位。一般认为,中医舌诊历史悠久,早在《内经》和《伤寒论》等古典医籍中已有望舌诊病的记载。似乎舌诊与脉诊一样,具有大致相同的发展轨迹和显示度。另一方面,舌诊理论建立的思维方式、在古今临床诊断中的特殊意义,以及舌诊现代化、客观化、定量化研究的思路方法问题,均未从根本上得到解决。鉴此,本文拟从舌诊起源和舌诊建立的思维方式两个方面讨论这些问题。

一、舌诊起源

当今舌诊与脉诊在中医临床诊断上平分秋色,但在传统中医学建构之初,与脉诊相较,舌诊的相形见绌便显现出来。在《内经》成书时期,脉诊已自成系统,臻于成熟,并在诊断疾病方面发挥举足轻重的作用。从《素问.阴阳应象大论》所云:“善诊者,察色按脉,先别阴阳,审清浊,而知部分,视喘息,听声音,而知所苦,观权衡规矩,而知病所生,按尺寸,观浮沉滑涩,而知病所生,以治无过,以诊则不失矣”,可知此间望诊(察色、视喘息)、闻诊(听声音)和切诊(按脉)得到高度重视和普遍应用。《五藏生成篇》进一步明确:“脉之大小滑涩浮沉,可以指别,五藏之象,可以类推,五藏相音,可以意识,五色微诊,可以目察。能合色脉,可以万全。”把五色微诊和脉诊放在同等重要的地位。关于色诊和脉诊的重要性,《移精变气论》强调指出:“色脉者,上帝之所贵也,先师之所传也。上古使僦贷季,理色脉而通神明,合之金木水火土,四时八风六合,不离其常,变化相移,以观其妙,以知其要,欲知其要,则色脉是矣。色以应日,脉以应月,常求其要,则其要也。”随后又引岐伯所云:“治之要极,无失色脉,用之不惑,治之大则。”原因在于,“五脏有五色,皆见于面,亦当与寸口、尺内相应。假令色青,其脉当弦而急;色赤,其脉浮大而散;色黄,其脉中缓而大;色白,其脉浮涩而短;色黑,其脉沉濡而滑。此所谓五色之与脉,当参相应也。”(《难经》第十三难)面色与脉象是否相应,直接反映疾病状况和预后。故而把色脉合参视为临床诊断的最高境界。可以看到,关于脉诊,在广泛介绍和应用的同时,《内经》具体推出了遍诊法、三部九候诊法和寸口诊法多种诊脉方法。当然,望诊的内容也比较丰富,涉及所望部位的形态、姿态和色泽等。但从“察色按脉”、“合色脉”和“理色脉而通神明”可知,《内经》似乎格外重视望色。关键在于,色可具体分为青赤黄白黑五种,借以进入五行系统之中,参与病因病机分析和临床诊断。倘若如此,在望色方面,究竟侧重诊察哪些部位的颜色,是面色、肤色、发色、唇色、鼻色、目色、耳色还是舌色,就成为有待明确的问题。这是因为,从所望部位、内容和精细与否,可以了解舌诊在望诊中的地位,以及所处阶段、程度和水平。

从望色的角度来说,基于“色合五行,脉合阴阳”(《脉要精微论》),合乎逻辑的推测,望诊所望之处应当是《内经》中明确五行归属的部位。这些部位的望诊所见,具有参与诊断的实际意义。例如五华(五荣)和五官等。《六节藏象大论》所述的面、毛、发、爪和唇五华和《五脏生成篇》论述的色、毛、爪、唇、发五荣,两者大同小异。查阅《内经》色诊,诸如“面始焦,发始堕”,“面皆焦,发始白”,“面焦,发鬓颁白”(《上古天真论》),是结合面、发的色泽异常判断生命的同期性变化,即判断生长壮老已的晴雨表。《诊要经终论》所云:太阳终者“其色白”,少阳终者“色先青白”,阳明终者“色黄”,少阴终者“面黑”,太阴终者“呕则逆,逆则面赤,不逆则上下不通,不通则面黑”。《移精变气论》所记:“凡相五色之奇脉,面黄目青,面黄目赤,面黄目白,面黄目黑者,皆不死也。面青目赤,面赤目白,面青目黑,面黑目白,面赤目青,皆死也”。以及《五脏生成篇》所谓:“五藏之气,故色见青如草兹者,死;黄如枳实者,死;黑如炲者,死;赤如衃血者,死;白如枯骨者,死。此五色之见死也。青如翠羽者生,赤如鸡冠者生,黄如蟹腹者生,白如豕膏者生,黑如乌羽者生,此五色之见生也”。诸篇所论均是由面部色变体现的五脏之色以断生死。在疾病诊断方面,关于五脏热病:“肝热病者,左颊先赤;心热病者,颜先赤;脾热病者,鼻先赤;肺热病者,右颊先赤;肾热病者,颐先赤”。“太阳之脉,色荣颧骨,热病也”;“少阳之脉,色荣颊前,热病也。”另有心热病者“面赤”、脾热病者“颜青”、肺热病者“舌上黄”的记载(《刺热篇》)。关于五脏之风:“肺风之状,多汗,恶风,色皏然白,时咳短气,昼日则差,暮则甚,诊在眉上,其色白”;“心风之状,多汗,恶风,焦绝,善怒吓,赤色,病甚则言不可快,诊在舌,其色赤”;“肝风之状,多汗,恶风,善悲,色微苍,嗌干,善怒,时憎女子,诊在目下,其色青”;“脾风之状,多汗,恶风,身体怠惰,四肢不欲动,色薄微黄,下嗜食,诊在鼻上,其色黄”;“肾风之状,多汗恶风,面痝然浮肿,脊痛不能正立,其色炲,隐曲不利,诊在(月幾)上,其色黑。”(《风论》)从望色在生理周期、生死判断和疾病诊断三个方面的应用可以看出,具体望色部位主要集中在面、发、目、鼻、舌,而最重要的部位是面部;所见颜色包括青(微苍)、赤、白、黄、黑(炲)数种。显而易见,面部望色从二个方面发挥诊断作用:一是面部整体的异常颜色;二是面部区域划分为颊、颜、颐、颧等所见的异常颜色。两种类型的面部望诊,均可根据异常之色而与五脏病变关联起来,进而参与疾病及其转归的诊断。

可以看出,在众多望诊论述中,《刺热篇》所述肺热病者“舌上黄”和《风论》所言心风之状“诊在舌,其色赤”等,是偶尔涉及的舌诊内容。“舌上黄”指舌苔颜色而言,“舌赤”则针对舌体颜色而论。《内经》舌象内容甚少,因而舌诊未能作为诊断的主要方法和手段,未能成为望诊的基本内容之一。不过从《内经》与舌象有关的记载中,仍可看出一些端倪。例如,《灵枢.经脉》曰:“足厥阴气绝,则筋缩引卵与舌,厥阴者,肝脉也;肝者,筋之合也;筋者,聚于阴气而脉络于舌本也。故脉弗荣则筋急,筋急则引舌与卵,故唇青、舌卷、卵缩,则筋先死。”此与《灵枢.终始》所记:“厥阴终者,中热溢干,喜溺,心烦,甚则舌卷,卵上缩而终矣”(又见《素问.诊要经终论》),《素问.痹论》论云:“前阴者,宗筋之所聚。故曰:筋者,聚于阴器而络于舌本。肝绝气不荣于筋,筋失所养则缩急,而引卵舌卷之证见矣”,三处所论均认为:肝气绝,筋失所荣,可见舌卷、睾丸挛缩。因而对肝气绝来说,舌卷便有了近乎特指性诊断意义。另可注意到,《灵枢.热病》所述:“喉痹,舌卷,口中干,烦心,心痛,臂内廉痛,不可及头,取手小指次指爪甲下,去端如韭叶”,《灵枢.五阅五使》记载:“心病者,舌卷短,颧赤”,《素问.脉要精微论》认为:“心脉搏坚而长,当病舌卷不能言”,此三处所论舌卷,都认为与心有关。由此可见,舌卷这一异常舌象的五脏定位并非绝对排他的,而与肝、心两脏均相关。此外,其他三脏病变也有相关舌象的记载。如脾足太阴之脉“是动则病舌本强┄┄,是主脾所生病者,舌本痛┄┄”所云“舌本强”、“舌本痛”乃脾之是动病、所生病的症状之一;若为足太阴气绝者,则“肌肉软,则舌萎、人中满”。肾足少阴之脉“是主肾所生病者,口热,舌干┄┄”(《灵枢.经脉》),以及“舌纵,涎下,烦悗,取足少阴。”(《灵枢.热病》)两处所说的“舌干”和“舌纵”,均与肾之病变有关。前面所引肺热病者“舌上黄”,应当说病与舌色是彼此吻合的。此外,尚有“重舌,刺舌柱以铍针也”(《灵枢.终始》)、“暴瘖气鞭,取扶突与舌本出血”(《灵枢.寒热病》)和“汗不出,舌焦唇槁,腊干益燥,饮食不让美恶”(《灵枢.刺节真邪》)的记载。其中“舌本出血”并非异常舌象,是针刺取效的标志。由散在舌象内容可以看出,舌色变化类型没有全面包括青赤黄白黑五色;舌的形态仅有舌卷、舌本强、舌纵等少数几种;舌体和舌苔在病证诊断方面的作用尚未明确分开;整个舌体尚未做明确的区域划分和脏腑定位;多数舌象没有独立诊断的意义,多半与其他症状一起共同完成病证诊断。因此似乎可以说,在《内经》时期脉诊理论和临床应用已具规模的背景下,舌象用于临床诊断尚处于星星点点的起步阶段,舌诊理论更是无从说起,两者显然不可同日而语。(待续)

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