由上述考察分析不难看出，病毒性肝炎无论辨证标准和临床辨证确实存在比较严重的问题。如果病毒性肝炎中医辨证的混乱现象属于个案，尚不足为奇，解决办法可按个案一事一议。然而，我们此前先后考察了经前期综合征、乳腺囊性增生、偏头痛、功能性消化不良、高血压病、功能失调性子宫出血、更年期综合征^[5-11]、过敏性鼻炎、慢性咽炎、再生障碍性贫血、骨质疏松症、痛经诸病各自辨证规范和学术界辨证情况，对各权威文献辨证标准之间、辨证标准与学术界之间的辨证情况进行全面比较与分析，分别归纳出权威文献和学术界针对各病的辨证数量，现列表如下（表5）：

不难看出，在参与比较的13种疾病中，权威文献辨证数量超过10证者有8种疾病，学术界辨证超过30证者有11种疾病，通常是权威文献辨证数量的2-10倍。由此组数据折射出来的问题包括多个方面：（1）权威文献针对同一疾病的辨证标准不统一，不规范；（2）由权威文献归纳出来的病辖诸证种类过多，超出了所属症状可以支撑的程度；（3）权威文献建立的辨证标准缺乏权威性和指导意义，对临床诊疗行为没有公信力和约束力；（4）临床辨证随意性太强，经验诊断处于主导地位，进而为一病辨出数十证创造了条件。但这似乎还不能揭示出现如此辨证乱象的根本原因。

总体说来，从依托中医疾病辨证转换到围绕西医疾病辨证，学术界对可能出现的深层问题估计和认识不足，进而为虚拟症状的诡异出现埋下了伏笔。如所周知，中医的疾病多半是西医多种疾病共见的一个症状。如中医的水肿见于西医的急慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性心力衰竭等疾病；痞满见于慢性胃炎、胃下垂、功能性消化不良等。诸如咳嗽、痰饮、血证、心悸、胃痛、呕吐、腹痛、泄泻、积聚、眩晕、中风等都分别见于多种西医疾病。当依托这些中医疾病进行辨证时，必然综合多种以中医病名为主要临床表现的西医疾病。这样以来，中医疾病所辨诸证就会与多种西医疾病分别相关联。例如，咳嗽风寒袭肺证主要见于急性上呼吸道感染，风热犯肺多见于急性气管-支气管炎，痰湿阻肺主要见于慢性支气管炎，痰热壅肺主要见于肺炎，肺阴亏虚主要见于肺结核。当基于急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎和肺结核这些西医疾病进行辨证规范时，已经不再可能分出少者三五个，多则七八个证来。即便考虑西医疾病存在分期、分类、分型和并发症问题，也不可没有限制地推出众多证。在这一背景下，实有症状不能满足辨证需求，还要硬性归纳出多证，虚拟症状只能非理性地“抽象”出来。这可能是问题产生的症结之一。

另外，中医临床套路式、诱导式问诊或许是虚拟症状大量出现的重要原因之一。在中医望、闻、问、切四诊中，问诊所占比重最大。明代医学家张景岳在总结前人问诊要点的基础上写成“十问歌”，歌诀为：一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。十问歌是《中医诊断学》问诊教授的主要内容，要求业医者烂熟于心，临诊时要求按照十问歌的顺序问得全面准确，没有遗漏。当今临床无论对何种疾病实施辨证，大都参照十问歌并按照其规定的顺序问诊，采集患者介绍的疾病信息。在这种约定俗成的问诊套路下，在中医师近乎诱导式系统问诊的背景下，许多与疾病无关且并不典型的“症状”不经意中被诱导出来，再经医生确认而成为临床辨证不可或缺的素材。久而久之，最终被收入《原则》西医病证诊断标准中。可以看到，这些虚拟症状基本来自十问歌涉及的具体内容，可以佐证十问歌对虚拟症状的大量涌现无意中产生的负面影响。

尚需指出，当今中医临床在辨证遣药组方的基础上，还结合药效学研究的最新进展配伍中药。如丹参抗肝纤维化，五味子降转氯酶，补骨脂光敏作用，葛根改善心肌缺血、增强冠脉血流量、调节心肌氧代谢，人参抗肿瘤等药理作用已得到证明，在罹患肝炎、白癜风、冠心病、癌症和肝硬化时勿需辨证即可配伍这些药物。时间久了，人们就可能反过来根据这些药物的传统功能，推测所治疾病或许具有与药物功能对应的适应证。如用丹参，应会由其活血化瘀推测所治疾病当有血瘀证；若用人参，则认为对应的为气虚证。一个比较典型的例子是，日本人用黄连解毒汤治疗脑梗塞，当属老方新用。根据此方用于热毒证，于是推测脑梗塞的中医病机与“毒”有关，至于从四诊角度是否诊察到脑梗塞与“毒”有关的症状，并不是人们关心的问题。尚可注意到，对冠心病心绞痛的辨证，2002版《原则》设立的8证中，并无“毒”的认识，由于已经证实炎症反应参与动脉粥样硬化发生的过程，且通过抗炎治疗取得了明确的治疗效果，于是，有人建议将“毒”或“热毒”加入本病病因、病机和辨证之中^[12]。现代医学的思维方式开辟了一条新的造证渠道，新证造出来了，还需要为其匹配一组相关症状，这样以来，一些虚拟症状即可借助这一管道混迹于辨证规范和临床诊断之中^[13]。

在中医界，西医疾病辨证所属症状的虚拟性和借以抽象出来的各证的虚拟性客观且普遍存在^[14]，这个耸人听闻的学术事件一经揭示，潘多拉魔盒便被打开了。在西医辨病中医辨证渗透到的所有学术领域，都会造成毁灭性的冲击。这一现象颠覆了几十年来围绕西医疾病辨证规范获取的所有成果，全面质疑中医药现代研究的科学性和合理性。西医疾病辨证所属症状的虚拟性就象幽灵一样若隐若现，随时随地施展它的破坏性“魔力”。针对这一重大学术问题，学术界应当如何选择呢？！

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梁茂新/赵磊

九九中医资讯网（99中医）

病毒性肝炎是指由多种肝炎病毒引起，以肝脏损害位主的一组传染病。病毒性肝炎在我国各类传染病中发病率最高，感染人数1.2亿余。本病与中医黄疸、胁痛、鼓胀相关。中医界对其辨证论治，具有疗效优势。然而在权威文献之间、权威文献与学术界之间、以及学术界内部，辨证差异较大，进而对临床治疗，经验传承及相关中药新药研发均带来较多困难。故分析病毒性肝炎辨证构成，借以讨论整个基于西医疾病辨证规范问题，或许有一定的启示意义。

一、权威文献病毒性肝炎中医辨证分析

当前，对病毒性肝炎进行辨证规范的权威文献包括

1991 年中国中医药学会内科肝病专业委员会《病毒性肝炎中医辨证标准》、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）和以及中华全国中药学会肝病专业委员会根据专家意见制定的辨证标准（详见表1），通过比较分析可了解权威文献病毒性肝炎中医辨证情况。

具体说来，1991年颁布的《病毒性肝炎中医辨证标准》，辨为湿热中阻、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚 5 证；《标准》为黄疸设肝胆湿热、湿困脾胃、热毒炽盛、寒凝阳衰4证。两个标准仅湿热中阻与肝胆湿热基本相当，而脾肾阳虚与寒凝阳衰各自所属症状互有异同，尚不宜作用异名同证来看待。其他各证则均不相同，说明两个标准差异较大。累计计算，两个标准病毒性肝炎（黄疸）中医辨证有湿热中阻（肝胆湿热）、肝郁脾虚、瘀血阻络、肝肾阴虚、湿困脾胃、热毒炽盛、脾肾阳虚、寒凝阳衰8证。《原则》收录病毒性肝炎的肝胆湿热、湿邪困脾、肝郁气滞、肝郁脾虚、肝郁血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚、热毒炽盛8证。其中肝郁气滞、肝郁血瘀2证当属新增；湿邪困脾与《标准》湿困脾胃没有本质区别，此外5证则来自前两个标准。这样，病毒性肝炎辨证合计达到10证。中华全国中药学会肝病专业委员会则将病毒性肝炎分为正虚邪恋、肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝血瘀阻、脾肾阳虚6证。正虚邪恋为新增之证，肝血瘀阻与此前的瘀血阻络当无本质不同，其他诸证承袭了前期规范的结果。

不难看出，《标准》、《原则》和学会标准对病毒性肝炎的辨证彼此有别，相差比较悬殊。经归纳，共得肝胆湿热（湿热中阻）、热毒炽盛、寒凝阳衰；肝郁气滞；肝郁脾虚；肝郁血瘀，肝肾阴虚、脾肾阳虚，正虚邪恋，瘀血阻络（肝血瘀阻）和湿邪困脾（湿困脾胃）11证。进而出现多部文献彼此不同、各行其是的局面。值得关注的是，在临床上人们分别执行这些标准时，又会出现什么样的结果呢？

二、学术界病毒性肝炎辨证分析

从中国知网、重庆维普、万方数据库检索2010-2015年关于中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献，选择具有明确病证诊断和治疗处方的文献136篇作为统计对象，回顾性考察分析学术界的辨证情况。

1.学术界病毒性肝炎辨证离散情况分析

检索近6年来中医治疗病毒性肝炎或黄疸的文献136篇，合并同证异名者，总计整理归纳出69证（详见表2）。 

 可以看出，学术界对病毒性肝炎的辨证中，包括权威文献中的肝胆湿热（湿热中阻）、热毒炽盛、肝郁气滞、肝郁血瘀（气滞血瘀）、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、正虚邪恋、瘀血阻络、湿邪困脾（湿困脾胃）10证，其余59证皆为学术界新增，其中并未出现寒凝阳衰证。频次居前10位诸证中，涉及权威文献论列的肝胆湿热、肝郁脾虚、肝肾阴虚、肝郁气滞、瘀血阻络、肝郁血瘀和脾肾阳虚7证，居第7、8、9位的脾胃虚弱、气血两虚和湿热瘀滞证并未收入权威文献。学术界辨证频次最高的肝胆湿热出现52次，出现1次的证有40种之多，超过半数。同时，学术界辨证的病位涉及肝、脾、肾、肺、胆（少阳）、胃、卫表；属性包括阴阳、精、气、血、痰、湿、瘀、寒、火（热）多种，学术界针对病毒性肝炎辨证离散程度之大，超出人们的想象。

2.学术界病毒性肝炎肝胆湿热证和肝郁脾虚证症状构成分析

证为一组关联症状的抽象诊断，了解证所属症状的构成情况对证的分析具有重要意义。现以学术界使用频次居前2位的肝胆湿热证和肝郁脾虚证为例，深入考察分析症状构成存在的问题。分别收集2证的症状，进行归纳统计，分布情况详见表3和表4。结果显示，除身黄、目黄、小便黄等疾病共有症状外，肝胆湿热证症状63种，肝郁脾虚证症状76种。

肝胆湿热证的症状中舌象6种，舌苔11种，脉象14种，其他躯体症状27种，面相3种、精神症状2种。《标准》身目俱黄，黄色鲜明。发热口渴，心中懊憹，口干而苦，恶心欲吐，腹满胁痛，大便秘结或呈灰白色，小便短黄。舌红、苔黄腻，脉弦数。《原则》中肝胆湿热证的描述为主症：身目俱黄、黄色鲜明、胁肋疼痛、腕闷腹胀、烦热、口干而苦、小便黄赤、舌质红、苔黄腻；次症：食欲不振、恶心呕吐、困倦乏力、皮肤瘙痒、大便秘结或稀溏，脉弦滑数。对比发现，学术界出现的症状中包含了权威文献中所有症状，只有次症皮肤瘙痒未出现。归结起来，学术界新增症状43种，令人难以置信。

肝郁脾虚证的症状中舌象9种，舌苔10种，脉象15种，其他躯体症状28种，面部症状6种、精神症状6种。《标准》未收录肝郁脾虚证，《原则》描述肝郁脾虚证的主症：胁肋胀痛、食后腹胀或腹胀午后加重、倦怠乏力、食欲不振、大便稀溏或时溏时干；次症：恶心嗳气、急躁易怒、时时太息、身疲懒言、舌质淡、脉弦或弦缓。比较发现，除以上症状外，学术界新增了64症。对于肝郁脾虚证推出9种舌象、10种舌苔象、15种脉象，总计76种症状，显然不可思议。

梁茂新/赵磊         九九中医资讯网（99中医）（待续）

首先，合并同症异名者。将舌红与舌质红、舌质偏红，腰背疼痛与腰背部疼痛、背痛、脊背叩击痛或压痛，少苔与苔少，口干舌燥与咽干口燥、咽干舌燥等，视物不清与视物昏花、视物模糊，两目干涩与双目干涩，头晕目眩与头晕、目眩，发脱齿摇与齿摇发脱、齿松发脱、发落，驼背与背驼腰弯，疲乏少力与疲乏无力、神倦无力，五心烦热与手足心热，溲黄与尿黄，便秘与便干，足跟疼痛与足跟作痛，腰膝酸软与腰膝隐痛酸软、腰酸等，关节拘挛不利与关节僵硬，肢体痿软与四肢酸软、腿膝无力、下肢痿软无力等，失眠与虚烦不寐、烦热失眠、心烦失眠、失眠多梦，烦躁易怒与急躁易怒、烦躁焦虑、心烦急躁，分别归为一类。列表如下（表4）。

经统计，学术界OP肝肾阴虚证所属症状高达78个，肢体症状60个，舌质5个，舌苔4个，脉象9个。存在问题及其严重性与肾阳虚证如出一辙。

3.OP辨证规范的思路和方法

通过对OP辨证构成的比较分析，可以确认OP中医辨证至少存在三方面问题：（1）辨证标准无统一规范，权威文献在中医辨证方面各执一词，难以发挥其标准性、指导性和示范性作用。（2）学术界中医辨证灵活发挥，随意性太强。（3）辨证混乱导致所属症状杂乱无章，甚至有违背医理者，严重影响了OP中医辨证的客观性和可行性。鉴此，急需建立科学、规范、客观的辨证标准。兹提出以下建议：

3.1建立统一的辨证规范

为建立统一的辨证规范，首先需要清楚西医疾病与中医病名的对应关系。把辨证规范依托于西医疾病，是中医学术研究的一次重大变化。[15]

深入探究西医疾病分期、分类、分型及病情所对应中医各证的关联，依托于统一后的OP中医病名，建立统一的辨证规范，即完善中医辨证规范体系，又实现了中西医有效结合。

3.2建立统一、规范的证名

目前，学术界辨证混乱，以OP为例，权威文献辨为18证，学术界新增36个证名。一个疾病，存在大量同证异名的现象，亦有证名不规范、多证交叉等不客观的现象，扭曲了证的内涵。解决这个问题，需要权威专家达成共识及协作。证是一组关联症状的抽象诊断。在统一的辨证规范基础上，建立统一、规范的证名，使学术界有规可依，临床诊疗行为有法可循。学术界及临床工作者亦应谨慎遵循并规范自身的诊疗行为。

3.3规范症状

3.3.1 OP无症状阶段

OP患者较轻时无临床症状。OP无症状时舌象、脉象是否有变化，如果有，应如何辨证？如果没有，又应如何处理？需学术界进一步研究解决。

3.3.2 OP证所属症状的规范

通过对OP临床使用频次较高的肾阳虚证和肝肾阴虚证所属症状的统计分析，二者均高达75个以上，解决这个问题，急需做到以下4点：

①确认并归类同症异名者。以上仅对肾阳虚证和肝肾阴虚证所见同症异名做出部分归类，还有其他诸证未作处理，均应一并归并后以规范的称谓统一表述。②摒弃不合医理的症状。如形寒肢冷、喜温喜按、大便溏泻、喜按喜揉等是OP肾阳虚证基本症状，肝肾阴虚不应出现这些症状。③删除与疾病无关症状。以OP肝肾阴虚证为例，大量出现头晕目眩、耳鸣、盗汗、失眠、五心烦热、潮热、便秘、颧红、溲黄、闭经、尿少而黄等肝肾阴虚相关的症状，它们与OP本身是否存在必然的逻辑联系？研究表明，超出西医疾病以外而用于辨证症状繁多，它们既借助于中医的证依附于疾病，多半又与疾病没有瓜葛，以一种不可思议的虚拟方式存在[16]，故应考查明确后做出必要取舍。

3.4开展前瞻性辨证规范研究

解决上述问题后，即为前瞻性辨证规范研究创造了前提条件。首先需要建立客观、全面的预调查量表，在此基础上规范采集相关信息，并作相关系数分析或聚类分析，按照统计分析要求对预调查量表有所取舍，或将采集信息聚类为不同属性的若干类，经专家共识确定各类的辨证属性，进而实现OP的辨证规范。

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关键词：骨质疏松症；中医辨证规范；思路方法

骨质疏松症（osteoporosis,OP）是一种以骨量低下，骨微结构损坏，导致骨脆性增加，易发生骨折为特征的全身性骨病。骨质疏松症按病因分为原发性、继发性和特发性3类。原发性骨质疏松症又包括绝经后和老年性两类骨质疏松症。骨折为本病严重并发症，其发生率呈逐年递增的趋势。骨质疏松症相当于中医的骨痿、骨极和骨枯等病症。中医药辨证治疗，在减轻患者病痛方面发挥了独特的优势，因其疗效显著且副作用小，被广泛应用。不过，就其中医辨证而言，目前权威文献之间、权威文献与学术界之间差异甚大，不利于临床诊疗经验的推广和相关研究的深入。因而考察本病辨证构成，分析各自存在的差异和利弊，提出解决的思路及方法，尤为紧迫和重要。

1.权威文献OP中医辨证分析

1.1权威文献OP中医证名分析

目前，OP辨证可参考的权威文献有《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[1]、《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）[2]，不同版本的高等院校教材《中医骨病学》（简称袁本、蒋本、张本1、张本2）[3-6]和《中医骨伤科学》（简称王本1、王本2）[7-8]，《中国人群骨质疏松诊疗手册（2007年版）》（简称《手册》），《原发性骨质疏松症中医循证临床指南》（简称《指南》）[9]。分析各自辨证的差异性，即可把握权威文献OP辨证的概要和存在的基本问题。现列表如下（见表1）：

由表1可以看出，权威文献辨证各有异同。《原则》确定肝肾不足和脾胃气虚2证；《标准》推出肾虚髓亏、阳虚寒凝、瘀血阻滞3证，与之完全不同。除脾胃气虚外其余4证在6种教材及《手册》、《指南》均有所体现，只是具体称谓有所不同。新增脾肾气虚、脾气虚、脾肾两虚、脾肾阳虚、血瘀气滞、血虚水盛、肾虚寒湿、表虚里饮、外寒内热、髓虚脉痹、正虚邪恋（正虚邪侵）、先天不足和气虚血瘀13证，总计推出18证。尚需指出，张本1和张本2由同一人主编，所辨3证却均不相同。肝肾亏虚不同于肾精亏虚，脾肾两虚与脾肾气虚属上下位术语，而气虚血瘀与瘀血阻络也有一定差异。王本1与王本2也为同一作者主编，好在正虚邪恋与正虚邪侵仅有一字之差。

1.2权威文献OP中医辨证所属症状分析

权威文献OP中医辨证的复杂多样性，与各证所属症状的确定有关，而症状的选取又与中西医病名对应关系的建立密切关系。《原则》认为OP属于中医骨痹、骨痿等病范畴。《标准》则与中医“骨痹”相应。王本1、王本2认为OP属中医痿证范畴，袁本、张本2直接将OP列入“骨痿”章节，张本1认为OP归属于中医“骨枯”、“骨极”、“骨痿”范畴。蒋本当属例外，将其列入“代谢性骨病”，未明确OP中医归属。

经归纳，10种权威文献共提出症状101个。骨关节症状24个，分别为腰膝酸软（膝软无力）、腰膝酸痛、腰脊疼痛（腰背痛疼）、颈腰背酸痛无力（颈腰背酸痛痿软）、腰髋冷痛、腰背冷痛、腰背酸痛、酸软乏力、不能持重、肢体软弱乏力、缓纵不收、肢体关节疼痛（关节肿痛、关节刺痛、骨痛等)、膝胫不能久立、重著、屈伸不利、俯仰转侧不利、腰腿不利、关节畸形、腰弯背驼、下肢抽筋、患部痿软微热、骨折、身高变矮、行走困难。

躯体症状46个，分别为畏寒肢冷、恶寒身痛、面色晦暗、唇舌紫暗、面色●（白+光）白、虚浮无华、面色少华、面色萎黄、皮肤黯黑、五心烦热（手足心热）、心悸、失眠、多梦、健忘、气短、头晕、耳鸣、耳聋、眩晕（目眩）、神疲倦怠、疲乏少力、少气懒言、盗汗、自汗、咽干舌燥、口干思饮、食少（纳少）、纳谷不香、腹胀、久泻、便溏、大便常干、形体消瘦、筋肉挛缩、肌肉萎缩、肢体麻木、阳痿、遗精、早泄、经少、经绝、小便频多、夜尿频、遗尿、唇淡、唇色紫黯。

舌脉31个。舌象有舌质偏红、舌质淡、舌淡红、舌质红、舌淡胖、舌质紫暗，有瘀点或瘀斑、舌红少津、苔薄白、苔薄少、苔少、苔白、苔光、苔白腻和苔黄；脉象有脉细弱、脉细、脉细数、脉沉、脉沉细、脉沉细数、脉细涩、脉沉弦、脉沉细弦、脉沉滑、脉细弦数、脉涩、脉弦、脉弦涩、脉弦细、脉沉迟和脉弱。

权威文献OP症状之庞杂，令人咂舌。除少数几种本病基本症状外，绝大多数是与疾病无关的躯体症状和舌脉象。正是借助这些症状催生了难以想象的18证。权威文献的标准性、指导性和示范性作用，决定了由此造成的负面影响必将随着学术界的推广应用而进一步放大。显然，我们不应对此视而不见。

2.学术界OP中医辨证综合分析

利用CNKI、维普、万方检索1995年至今20年间OP中医药防治文献共124篇。从中选取中医辨证明确的文献96篇作回顾性研究。

2.1 OP中医证名分析

2.1.1同证异名普遍存在

整理96篇文献,其中不乏同证异名者。为便于统计分析，将肾阴阳两虚与阴阳两虚、阴阳俱虚、肾阴阳俱虚，肾阴虚与肾阴亏虚、阴虚，肾阳虚与肾阳虚衰、肾阳衰微、阳虚型等，肾精不足与肾精亏损、肾精亏虚、肾精亏耗等，肾虚与真元亏虚，气滞血瘀与血瘀气滞，气血两虚与气血不足、气血亏虚、脾虚血少等，肝肾两虚与肝肾不足、肝肾亏虚证、肝肾亏损，血瘀与瘀血阻络、瘀血阻滞、瘀血痹阻等，肾虚血瘀与肾虚瘀滞、肾虚血淤，脾气虚与脾气亏虚、脾气虚弱、脾气虚衰，分别合并为一类。由此可见，OP临床辨证同证异名相当混乱，且普遍存在。

2.1.2辨证繁多，“证”出多门

统计归类后的OP诸证（详见表2），共得51个。除先天不足、正虚邪侵外，权威文献16证已派上用场。频数居前10证中，肾阳虚、肝肾阴虚、肾阴虚、脾肾阳虚、肾精不足、气滞血瘀、血瘀7证来自权威文献。新增诸证36个，可谓“证”出多门。进而出现一方面遵循权威文献辨证，而绝大多数自行变通的灵活辨证方式。

邓氏等[10]完全遵循《原则》将OP辨为肝肾不足、脾胃气虚2证。刘氏[11]遵循《手册》将OP辨为肝肾阴虚、血虚水盛、肾虚寒湿、表虚里饮、外寒内热、髓虚脉痹6证。周俭等[12]对《指南》予以灵活变通，增加了气血不足证。张氏[13]将《原则》肝肾不足、脾胃气虚改称为肝肾两虚、脾气亏虚，另增阳虚督寒、阴阳两虚2证。胡氏[14]将OP分为6证，肝肾阴虚、阳虚(肾阳衰微)、血瘀气滞（气滞血瘀）大体遵循《指南》，而肾精不足、气血不足、风邪偏盛3证则属新增。其他报道皆如此类，故而不赘。

2.2学术界对OP肾阳虚和肝肾阴虚两证症状的构成分析

所谓证，为一组关联症状共同属性的抽象诊断。充分了解证的所属症状构成，对分析把握中医证的问题意义重大。现以OP辨证居前的肾阳虚证和肝肾阴虚证为例，分析学术界OP辨证的症状构成，揭示其中存在的问题。

2.2.1肾阳虚证所属症状构成分析

首先，归类同症异名者。诸如腰脊冷痛与腰背冷痛，腰膝酸软与腰膝酸软乏力、酸软乏力、膝软无力等，头晕目眩与眩晕、头目眩晕，神疲乏力与精神不振、气衰神疲，面色白与面色●（白+光）白、面色苍白，面色黑与面色黧黑，畏寒肢冷与畏寒、形寒肢冷等，大便溏与大便溏泻、大便溏薄，尿频与尿频不尽、小便频多、多尿等，夜尿频与夜尿多，下利清谷与完谷不化，牙齿松动与齿摇，浮肿与水肿、全身肿胀，弯腰驼背与驼背弯腰，肢体痿软与四肢酸软不用、肢软乏力，脉沉弱与脉沉无力，分别归为一类。现列表如下（见表3）。

可以看出，学术界OP肾阳虚证所属症状共75个，包括躯体症状48个，舌质8种，舌苔6种，脉象13种。包含权威文献中肾阳虚症状10个，新增65个，足见肾阳虚证新增症状数量之庞杂。一个证所属症状和舌脉象混乱状况如此之甚，给学术界带来的负面影响是显而易见的。（待续）

史焱撰写/梁茂新指导

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关键词：再生障碍性贫血；辨证规范；问题；对策

再生障碍性贫血(简称“再障”)是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，而出现以全血细胞减少为主要表现的一组病症。据国内21个省（市）自治区的调查，年发病率为7.4/10万人口，其中急性再障发病率为1.4/10万人口，慢性再障发病率为6.0/10万人口，各年龄均可发病，但以青壮年多见，男性发病率略高于女性。根据起病急缓、临床表现、血象及骨髓象等，国内分为急性和慢性两型，国外分为轻型和重型两型。临床上常表现为较严重的贫血、感染和出血。

中医学无与再障直接对应的病名，大体相当于中医髓劳和血证等，属疑难杂症。中医对慢性再障辨证论治，显示一定的疗效优势。然而在权威文献之间，学术界内部，权威文献与学术界之间，辨证差异较大，进而对临床辨证治疗、经验传承及相关中药新药研发都带来不少困难。因此分析再障辨证构成，在明确差异及利弊基础上，提出解决的方法与对策是十分必要的。

一、权威文献再障中医辨证分析

目前，对再障辨证规范的权威文献包括《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）和5个版本的高等院校教材《中西医结合内科学》（简称“凌本”、“黄本”、“张本”、“戴本”和“蔡本”）^[1-6]，通过比较分析可了解权威文献再障辨证的差异情况。

《原则》针对慢性再障辨证，收录肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚3证。3证之下共给出57种症状。从高等院校教材来看，凌本设热入营血、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肾虚血瘀5证。黄本设热入营血、气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、瘀血阻络5证。张本设气血两虚、肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚4证。戴本设急劳髓枯、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾阴阳两虚、肾虚血瘀5证。蔡本设肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚、肾虚血瘀、气虚两虚、热毒壅盛6证。不难看出，《原则》和不同版本高等院校教材对再障辨证各有异同。

通过比较可以确认，《原则》和张本所设皆为虚证，均针对慢性再障建立辨证标准，其他文献则不分急性与慢性，统一建立再障的辨证标准，这是导致辨证差异的原因之一。就急性再障而言，所设热入营血（凌本、黄本）、急劳髓枯（戴本）、热毒壅盛（蔡本）3证称谓各不相同，揭示的病机属性也有一定差异。至于慢性再障辨证，包括脏腑阴阳气血虚损诸证，肾阴阳两虚、肾阴虚、肾阳虚3证为《原则》、张本和蔡本所共有；气血两虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚3证则见于凌本和黄本。其他尚有肾虚血瘀、瘀血阻络等。经归纳，共得肾阴虚证、肾阳虚证、肾阴阳两虚、气血两虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肾虚血瘀、瘀血阻络、热入营血、急劳髓枯、急劳髓枯温热、热毒壅盛12证。由此可见，导致再障辨证差异的根本原因是，各文献基于同一疾病的四诊所见得出不尽相同的病因病机认识，因而做出互有差异的辨证诊断。那么，借以实现的临床辨证又会如何呢？

二、学术界再障辨证综合分析

从中国知网、重庆维普、万方数据库检索近20年关于中医治疗再障的期刊文献。从中选取辨证明确的文献52篇，考察分析学术界对再障的辨证情况。学术界对于再障的辨证大致可分3类，第一类^[7-10]是完全遵从权威文献，第二类^[11-14]是在引用权威文献的基础上有所变通,第三类^[15-16]是不依赖权威文献而自行灵活辨证。客观存在的三种辨证模式，促成了难以置信的再障临床中医诊断现状。

1.学术界再障辨证离散情况分析  整理归纳52篇文献，共得再障诸证45个。将肾阴阳两虚与阴阳两虚，肾阴虚与阴虚，肾阳虚与阳虚，气血两虚与心脾两虚，脾肾两虚与脾肾亏虚，热毒壅盛与火热蕴毒、热毒内阻（均有出血）、血热妄行、热毒壅盛迫血妄行之属异名同证者合并，共有38证（见表1）。除热入营血、急劳髓枯外，权威文献其他10证均有使用。这样，学术界新增再障适应证28个。38证中，居前10位者有9证来自权威文献（脾肾两虚证例外），肾阴虚、肾阴阳两虚和肾阳虚3证高居前3位，说明作为行业标准的《原则》得到普遍认可。总体说来，再障临床辨证以虚证居多，辨证侧重慢性再障。虚实并见者以夹血瘀、热毒、湿蕴为主。在参照权威文献辨证基础上，灵活辨证者屡见不鲜。仅出现一次者竟有24证，两次者5证，足见离散程度之大。

2.学术界再障肾阴虚和肾阳虚两证症状构成分析  证为一组关联症状的抽象诊断，了解证所属症状的构成情况对证的分析具有重要意义。现以学术界使用频次居前的肾阴虚证和肾阳虚证为例，深入考察分析症状构成存在的问题。首先对同症异名者予以归类。对五心烦热与手足心热、心烦，低热与午后低热、时发低热，肌衄与紫癜、皮肤黏膜出血，便秘与大便干结，颧红与午后颧红，腰膝酸软与腰膝酸软而痛、腰膝酸软、腰酸，眩晕与头晕、目眩，口渴咽干思饮与口干、口渴、口渴思饮、咽干口燥，形寒肢冷与畏寒肢冷，性功能减退与性欲减退，腰膝冷痛与腰膝酸冷，舌胖嫩与舌体胖、舌胖大，夜尿频多与小便频数，滑精与遗精，周身乏力与神疲乏力，舌尖红与舌边尖红，舌淡与舌质淡、舌淡白等予以归类，然后列表（详见表2、3）。

结果显示，肾阴虚证症状60种，其中舌象9种，苔象6种，脉象6种，其他症状39种。《原则》再障肾阴虚证的症状有心悸、头晕、周身乏力、面色口唇指甲苍白、盗汗、出血、低热、手足心热、口渴思饮、大便干结、舌质淡或舌尖红、苔薄、脉细数，大致13个，这个数量已经比较可观。学术界在保留这些症状基础上，新增47种。肾阳虚证症状48种，其中舌象3种，苔象3种，脉象10种，其他症状32种。《原则》再障肾阳虚证的症状有心悸、头晕、周身乏力、面色口唇指甲苍白、形寒肢冷、腰膝酸软、性功能减退、大便溏、多无出血或出血轻微、舌质淡、脉沉细或虚大，大体12个，学术界新增症状36种。仅由肾阴虚和肾阳虚2证的症状构成即可看出，临床用于辨证的症状远远超出权威文献规定的范围，超出人们可以想像和认可的程度。

三、对再障辨证现状的思考

通过对权威文献、学术界再障辨证的比较分析，可以发现：（1）辨证标准并不规范。表现在《原则》与各版本《中西医结合内科学》之间，再障辨证互有异同，所辨诸证总量过多，临床辨证莫衷一是。（2）临床辨证各行其是，在权威文献辨证标准基础上进一步离散。同证异名、同症异名十分普遍；诸证数量严重超标，各证所属症状繁杂臃肿，复合和交叉症状大量存在，使各辨证标准形同虚设。鉴此，亟需建立客观、规范的再障辨证标准，故提出如下几点建议：

1.规范辨证，统一证名。中医学认为，证是疾病发展某一阶段的病理性概括。一个证只对应某一阶段的病理状态，某一阶段的病理状态也只对应一个证。因此，证名既要精准，又要避免交叉重叠，更要杜绝同证异名。在再障辨证中出现了肾阴阳两虚与阴阳两虚，心脾两虚与气血两虚，火热蕴毒、热毒内阻与热毒壅盛等，各自名称不同，但并无本质差异，皆属同证异名。脾肾亏虚只明确了脏腑，并没有精准地反映气血、阴阳、寒热的属性，同时与脾肾阳虚、脾肾阴虚之间的关系也捉摸不定。肾虚血瘀与肾阴阳两虚挟瘀、肾阳虚挟瘀、肾阴虚挟瘀和精亏血瘀之间互有交叉重叠，没有分别独立存在的合理性。事实说明，再障诸证虚高，名目繁多，逻辑关系混乱，虽来自临床却严重脱离实际。因此，学术界应结合病情，去伪存真，统一称谓，删繁就简，尽快实现再障证名和辨证数量的规范。

2.规范症状，给证“瘦身”。学术界对再障肾阴虚、肾阳虚证临床辨证的症状分别达到60和48种，数量之多极端离奇。众所周知，证依附于病，不可能游离于病之外而存在。诸如失眠、多梦、早泄、健忘、耳鸣、两目干涩等症状究竟与再障有多少关联性，尚需进一步明确。在肾阳虚症状中，头晕和头目眩晕，形寒肢冷与手脚冷凉，腰膝酸软与腰酸、腰膝冷痛、腰膝酸冷等；肾阴虚症状中的腰膝酸软与腰膝酸软而痛，紫癜与皮肤黏膜出血，低热与午后低热、时发低热，同时低热与潮热、骨蒸发热等究竟是什么关系，有何异同，均需明确后有所取舍。最为复杂棘手的问题是舌脉象。肾阴虚证舌象9种、苔象6种、脉象6种；肾阳虚证舌象3种、苔象3种、脉象10种。舌苔脉象指标如此杂乱，不可能实现辨证的规范化和标准化。因此，应当确定与证有从属关系的症状，剔除无关的症状。只有全面删除毫无关联的症状，学术界推出的再障38证，权威文献明确的12证，才能实实在在理性减下来，实现为证“瘦身”的目标。换言之，只有在症状（包括舌脉象）规范化基础之上才能解决辨证的规范化和标准化。

3.开展再障前瞻性辨证规范研究。目前，西医疾病用于辨证的很多症状已超出疾病本身，与该病的逻辑关系不清，却借助中医的证依附于疾病，以一种虚拟的方式存在。利用虚拟症状必然抽象出属性各异的虚拟证，进而导致基于西医疾病实现的辨证规范大多化为虚拟状态^[17]。鉴于再障辨证标准和临床辨证客观存在的复杂问题，开展前瞻性辨证规范已势在必行。可以说，确定一个好的预调查量表，是实现前瞻性辨证规范的基本前提。每个领域条目的设计既应参酌前期报道的数据，又应根据再障疾病诊断和临床实际做必要取舍，并通过严密的预调查把相关系数较高且符合统计要求的条目保留下来。最后，通过聚类分析、主成分分析和因子分析等明确各组症状集合，再采用德尔菲法确定各组症状集合的证的属性^[18]。

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[18]赵磊，梁茂新．更年期综合征辨证存在问题及对策[J].中华中医药杂志，2014，29（11）：3524-3527

作者：崔运浩、初杰

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由表2可知，经归类后AR辨证种类由一百余种减少到43种。即由权威文献AR辨证累加后的9证，扩充到表中43证。一种疾病经学术界灵活发挥后，竟然推出如此之多的证，问题的严重性无可辩驳地展示出来。这一现象至少说明：AR辨证标准形同虚设，压根没有执行力和约束力，因而丧失了辨证标准的规范性、客观性和权威性；同证异名大量存在，严重混淆了各证之间的界限和本质区别，即便对一百余证归类到43种，也只能是基于字面理解的简单处理，不可能了解人们推出各证的真实想法；学术界众多证名的提出犹如散兵游勇，灵活到完全失控的程度。在此基础上的辨证论治，其疗效如何评价，经验如何吸取，都需重新审视。

2.3．过敏性鼻炎辨证所属症状考察分析

证是借助四诊收集的一组相互关联的症状抽象出来的。辨证标准和临床辨证出了问题，自然与各证所属症状脱不了干系。就权威文献归纳出来的9证而言，所属症状实际由鼻部症状、全身症状、舌脉象、鼻部体征四部分构成。鼻部症状有鼻塞，鼻痒，鼻胀，喷嚏，清涕，嗅觉减退6个；全身症状有畏风怕冷，枕后、颈项、肩背寒冷，易感冒，平素头重，头昏，神昏，咽痒，口干，烦热等40个；舌象有舌质淡、舌质淡红、舌苔薄白、边有齿痕、苔白或黄等9个；脉象有脉沉细无力、脉虚弱、脉弱无力、脉数、脉濡弱、脉细数等6个。总计60余个。另有鼻部体征鼻甲肿大光滑、鼻黏膜淡白或灰白、鼻黏膜色红或暗红、鼻甲肿胀、双下甲黏膜肿胀、苍白或灰暗、或呈息肉样变、鼻黏膜水肿等。问题在于：全身症状众多，它们与AR有何内在联系？鼻部体征被纳入各证的症状之中，直接参与辨证诊断，有何客观依据？

再以辨证中排名第一位的肾阳亏虚证为例，将各文献对其症状描述予以列表（见表3），借以考察AR临床辨证所属症状的基本情况和存在问题。

由表3可以看出，肾阳亏虚证的症状竟达57个。数量之多，完全超出人们的想象和客观事实。这些症状同样由鼻部症状、全身症状、舌脉象、鼻部体征四部分构成。其中鼻部症状16个，全身症状25个，舌脉象10个，鼻部体征6个。肾阳亏虚证所属症状的统计结果来自53篇临床论文，换言之，症状繁多是中医师对肾阳亏虚证的不同认识累加后造成的，亦即人们对肾阳亏虚所属症状的认识本来就各不相同，因而导致如此混乱的统计结果。面对学术界关于AR肾阳亏虚证的症状构成，临床之时又该如何取舍呢？诸如鼻塞、鼻痒、清涕、喷嚏等症状，可以确认是AR的基本症状。而畏寒肢冷、腰膝酸软、小便清长、夜尿频数等全身症状，有助于肾阳亏虚证诊断，但并非AR的必备症状，它们来自何处？10种舌脉象临证时如何取舍，是否存在比较特异性舌脉象？将鼻部体征作为辨证指标，肾阳亏虚证鼻黏膜的颜色就有苍白、灰蓝、淡白、花白4种，形态异常则有鼻黏膜肿胀、鼻甲稍大、鼻甲水肿3种，究竟以何为是？与其他各证体征指标有何区别？依据何在？鼻部其他体征辨证时如何取用？诸如此类，都需冷静思考，通过研究做出修改与调整。

 三、过敏性鼻炎辨证规范的思路与方法

现已明确，AR辨证确实存在严重问题。一是权威文献对AR设立的辨证标准不尽规范，互有异同；二是临床辨证各行其是，辨证数量超常剧增；三是各证所属症状五花八门，种类繁多。这些问题直接弱化了AR辨证的客观性和科学性，亟待通力解决。故提出以下建议：

1.加强过敏性鼻炎辨证规范的组织协调  

由于《标准》、《原则》和不同版本统编教材建立的AR辨证标准互有参差，这种不确定性给学术界提供了灵活辨证的依据和拓展辨证的想象空间。因此，建立统一、客观、权威、相对稳定的AR辨证标准是必要的。当前，AR辨证标准失范的主要原因在于，各标准来自不同的主管部门，有各自的利益考量和标准制定专家队伍，各标准草拟之时，缺乏必要的沟通与统一协调。进而导致AR“证”出多门的尴尬局面。因而，加强AR辨证规范的组织协调，已成为后续辨证规范必需预先解决的首要问题[15]。

2.过敏性鼻炎证名规范与取舍

AR的证名，由权威文献归纳出9种，学术界毫无节制地推出百余种。这种灵活性将辨证规范和临床辨证的弊端暴露无遗，应当适时加以解决。首先需要解决同证异名的归并与取舍。一般说来，对肾阳亏虚证、肾阳不足证和肾阳虚证的归并容易取得一致意见。但对AR所属的肺虚感寒证与肺虚邪袭证、痰热犯肺证与湿热内壅证、痰饮蕴肺证与痰湿证、脾虚湿困证与脾虚痰饮证、肝胆蕴热与肺胃蕴热和胆腑热盛证等，就需要获得专家共识。鉴于学术界AR辨证数量众多，本病又没有足够的症状支撑诸证的存在，其中必然存在不少虚拟症状[16]。也需要在取得共识基础上大幅度割舍。于是，虚拟症状的识别就成为问题的关键。这将是一个必须解决又非常棘手的难题。

3.过敏性鼻炎各证所属症状和体征的规范

这是与证名规范密切相关的问题。必须同时舍弃AR各证所属虚拟症状，才能促成证的整体数量的大量削减。虚拟症状不除则伪证难弃。实现这一目标，需要解决同症异名问题，即把表义相同叫法不同的症状用规范的名称统一称谓，借以淘汰一大批同症异名。还要对AR所属症状与本病辨证所属症状加以区别，明确辨证所需症状与AR疾病诊断所需症状之间的逻辑关系，避免出现病和证所属症状两层皮的问题。另外，将AR各证借助症状区别开来，明确异常舌脉象的辨证专属性，解决一证多种舌脉象、严重交叉重叠的问题。特别需要指出，将AR的鼻黏膜颜色、形态结构的体征异常作为各证的诊断指标之一，与将各种理化检测指标纳入辨证诊断指标一样，确有一定的创新意识，这是辨证客观化旨在追求的目标。但是，在AR辨证数量不清、具体有哪几个证不明、未经严密论证的背景下，不宜将鼻部体征作为辨证指标。

明确和解决了上述问题，才可能在统一规范的状态下，采用流行病学调查方法，采集AR患者的相关信息，最终通过统计分析获取若干个证候集合，再借助德尔菲法确定各证候集合的基本属性，进而得出客观的研究结论，实现前瞻性辨证规范的目标[17]。

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孙晓雨硕士生/梁茂新指导

《中华中医药杂志》已拟定发表。

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关键词：过敏性鼻炎；辨证规范；解决方法

过敏性鼻炎（AR）又称变应性鼻炎，是特应性个体接触致敏原后由免疫球蛋白IgE介导的递质释放、并有多种免疫活性细胞和细胞因子参与的鼻黏膜慢性炎症反应性疾病。儿童期和青少年期呈高发病率，季节影响和环境污染导致长期的鼻部症状，可使罹患者记忆力低下、失眠、情绪抑郁，严重影响学习、工作和生活。AR属于中医学“鼻鼽”和“鼽嚏”范畴。中医药辨证论治，标本兼顾，疗效比较确切，复发率较低，且毒副作用较少。不过，文献考察表明，AR各中医辨证标准之间、辨证标准与临床辨证之间均存在较大差异，给AR辨证标准的执行、辨证论治经验的取法带来一定的负面影响。因此，揭示AR辨证潜在的逻辑问题，提出解决的思路与方法是非常必要的。

 一、过敏性鼻炎辨证标准考察分析

考察建立AR辨证标准的《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）和三个版本统编教材《中医耳鼻喉科学》，即可明确当前权威文献对AR辨证的基本状况（见表1）。

由表1可知，《标准》与《原则》肺虚感寒证与肺虚邪袭证、脾气虚弱证与肺脾气虚证在字面上略有差异。比较各证所属症状，肺虚感寒证症见“感受风冷、恶风寒、咳嗽、咯痰色白、舌苔薄白和脉浮”，均为风寒表证症状，舌脉象与感受寒邪相应，由“面白、气短”支持肺虚诊断，但未能给出鼻鼽的相关症状，作为行业标准有失严谨。肺虚邪袭证症见“鼻痒、喷嚏连连、继则流清涕、鼻塞不通、嗅觉减退”，皆为邪袭所致鼻鼽症状，而“易患感冒，反复不愈，或有自汗，面色（白光）白，舌质淡，苔白，脉弱”则属肺虚临床表现，舌脉象支持肺虚诊断。两证肺虚为本，性质相同；感寒与邪袭为标，邪袭若为寒邪外袭，感寒与邪袭则属标同。不过，从两证舌脉象明显不同，尚不宜做出两证属性异同的判断。这是两部权威文献建立AR辨证标准时缺乏沟通遗留的问题。

脾气虚弱证和肺脾气虚证的情况也是如此。既然已经明确鼻鼽发病于鼻，肺又开窍于鼻，故而本病所辨诸证都与肺有关。从理论上讲，脾气虚弱证和肺脾气虚证不应有本质区别。可以看到，除鼻部症状基本相同外，两证均有四肢乏力（困倦）、大便溏薄（大便或溏）等脾气虚证表现。但脾气虚弱证鼻黏膜色淡红，肺脾气虚证双下甲黏膜肿胀，色苍白或灰暗，或呈息肉样变，看来体征又有区别。问题在于，中医辨证究竟依据四诊所见，还是参酌体征变化？若依据四诊，两证似属同证异名；若参酌体征，则当另议。因此，对脾气虚弱证和肺脾气虚证的异同，尚难做出明断。

在三部统编教材中，肺气虚弱感受风寒证与肺虚感寒证，结合症状来看两者没有本质区别。但肺气虚寒卫表不固的情况似有不同，考察肺虚感寒与肺气虚寒证所属症状，除前者强调“每遇风寒即发”外，其他症状基本相同，也就是说，AR肺气虚寒证的发生与外感风寒无关。倘若如此，两证尚需区别对待。但需指出，临床上确有必要明确，肺虚感寒证与肺气虚寒卫表不固证之间的差异性。肺脾气虚水湿泛鼻与脾气虚弱证、脾气虚弱清阳不升3证，从本质上来说，就是肺脾气虚证与两个脾气虚弱证之间的关系。如同《标准》与《原则》的肺脾气虚证与脾气虚弱证，两证暂且也宜存疑。王德鉴主编教材中，在明确肾气亏虚肺失温煦的肾虚证症状后，又分化出肾阳亏虚证和肾阴不足证2证。与另两版教材单纯推出肾阳亏虚证明显不同。此外，王士贞主编教材增加肺经伏热上犯鼻窍一证。与其他证或以虚为本，或兼外感迥异。

通过比较，剔除重复后，权威文献实际推出肺虚感寒证、肺虚邪袭证、肺气虚寒证、肺脾气虚证、脾气虚证、肾阳亏虚证、肾虚证、肾阴虚证和肺经伏热证9证。权威文献AR辨证的差异性已经明了，临床辨证又会如何呢？

    二、过敏性鼻炎临床辨证考察分析

AR辨证标准的建立，理应为本病临床辨证论治创造有利条件。考察近10年来中医临床辨证治疗AR情况，发现临床辨证大致分为两种：一是参考权威文献辨证标准；二是结合个人临床经验灵活变通。

2.1．参考权威文献辨证考察分析

林氏[6]治疗AR168例，将其分为肺虚感寒证、脾气虚弱证、肾阳亏虚型3证，完全遵循《标准》执行。王氏[7]则分为肺气虚弱证、肺脾气虚证、肾气亏虚证、肺经郁热证、瘀血内阻证5证，大体是在《原则》基础上增加后面2证。肖氏[8]将AR分为3证：肺虚气弱感寒而发、肺脾虚弱（或湿困于脾，或上犯鼻腔）、肾阳不足肺失温煦。虽描述略有不同，但与王德鉴主编教材基本相同。齐氏[9]把846例AR患者分别辨为肺气虚弱、脾气虚弱、肾阳不足与肺经伏热4证，遵循王士贞主编教材辨证标准。由此可见，临床上虽参考权威文献辨证，但并非完全拘泥。总体说来，不折不扣参照执行较少。由于分别执行不同的辨证标准，加之在辨证标准基础上有所取舍，故而辨证结果不够集中。

2.2．学术界灵活辨证考察分析

在参照AR各辨证标准之外，根据临床经验灵活辨证者大有人在。李氏等[10]使用问卷调查采集证的临床信息，利用计算机归纳整理，将AR分为血瘀证、湿困证、外风证、气虚证、火热证、阴虚证和血虚证7证。这一前瞻性研究结果基本颠覆了权威文献建立的AR辨证标准。赵氏[11]根据体质学说将本病分为风寒滞肺证、痰饮蕴肺证、湿热内壅证、肺脾气虚证、脾肾亏虚证5证。王氏和李氏[12-13]均将本病分为风寒滞肺证、痰饮蕴肺证、脾肾亏虚证、气滞血瘀证4证。李氏[14]则分为风热犯肺证、湿困脾虚证、胆腑热盛证、肾阳亏虚证、瘀血阻窍证5证。诸如此类，学术界对AR辨证，可谓我行我素，十分灵活，辨证结果五花八门。

为全面了解临床AR辨证情况，现利用CNKI、维普、万方数据库，以过敏性鼻炎、变应性鼻炎、鼻鼽为主题词检索2005~2014年间的文献，剔除综述、动物实验、样本量不足30例、方药治疗未经辨证者。最终采用53篇，从中得到AR100多个证名，多数证名仅出现1次。为便于考察分析，对同证异名者予以归类。如将肺虚感寒证、肺气虚弱感寒而发证、表虚肺经受寒证、肺气虚风寒袭肺证归为肺虚感寒证；将肺气虚寒证、肺气虚寒卫表不固证、肺虚寒证归为肺气虚寒证；将脾气虚弱证、脾气虚弱清阳不升、脾气亏虚证、脾气虚证以及脾虚证归为脾气虚证；将肾阳亏虚证、肾阳不足证、肾阳虚证、肾阳不足肺失温煦证、肾阳亏虚温煦失职证、肾阳不足脾肺失温、肾失温煦鼽嚏频作证归为肾阳亏虚证；将肾元亏虚证、肾气亏虚证、肾气虚证归为肾气虚证等。现将归类后的临床辨证情况介绍如下（见表2）。（待续）

《中华中医药杂志》已拟定发表。

孙晓雨硕士生/梁茂新指导

九九中医资讯网（99）

关键词：慢性咽炎；辨证规范；思路；方法

慢性咽炎是咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的弥漫性炎症，临床上以咽喉干燥、痒痛不适、咽内异物感或干咳少痰为特征^[1]。本病迁延反复，现代医学药物治疗导致细菌耐药性日益严峻，而冷冻、电凝固、激光射频消融技术等治疗手段又给患者身心造成一定的负面影响，且疗效不稳定易复发。本病相当于中医学的慢喉痹,中医辨证治疗具有一定的疗效优势，然而在中医权威文献之间、学术界之间、权威文献与学术界之间辨证标准均存在较大差异，进而对临床治疗，相关中药新药研发及经验传承带来较多困难。故分析慢性咽炎辨证构成，在明确差异及利弊基础上，提出解决的方法与对策是必要的。

   一、权威文献慢性咽炎辨证比较

当前对慢性咽炎进行辨证规范的权威文献包括《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）^[2]、《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）^[3]和统编教材《中医耳鼻咽喉科学》，通过比较分析可了解权威文献对于慢性咽炎的中医辨证情况。

具体说来，《标准》分为阴虚肺燥证、肺脾气虚证、痰热蕴结证3证；《原则》设虚火上炎证、肺脾气虚证、痰热证、痰瘀互阻证4证。《原则》与《标准》比较虚火上炎证与阴虚肺燥证称谓不同，本质大体相同；痰热证与痰热蕴结证基本相当；而《标准》并无痰瘀互阻证。

从统编教材《中医耳鼻咽喉科学》来看，所选三版教材喉痹辨证包括急、慢性咽炎在内，以下全面摘录但属于急性咽炎的外邪侵袭，肺胃热盛两证不予比较。七版教材^[4]设外邪侵袭，上犯咽喉；肺胃热盛，上攻咽喉；肺肾阴虚，虚火上炎；脾胃虚弱，咽喉失养；脾肾阳虚，咽失温煦；痰凝血瘀，结聚咽喉6证。八版教材^[5]对慢性咽炎的辨证完全沿用前者。九版教材^[6]所分6证与之大体相同，仅将脾胃虚弱、咽喉失养修订为脾胃虚弱、升降失调，两者并无本质差异。在《原则》、《标准》与三部教材间比较，差异则比较突出。《原则》痰瘀互阻证得到三部教材的普遍认可，但以痰凝血瘀，结聚咽喉相称。《原则》和《标准》的其他3证与三版教材的其他5证均不相同。从脏腑辨证角度，《原则》、《标准》中仅肺脾气虚证明确了肺、脾两脏，其他诸证未能明确累及脏腑。三版教材有4证明确了累及的脏腑，具体包括肺、脾、肾和胃。剔除重复，权威文献总计推出虚火上炎证（阴虚肺燥证）、肺脾气虚证、痰热证（痰热蕴结证）、痰瘀互阻证（痰凝血瘀证）、外邪侵袭证、肺胃热盛证、肺肾阴虚证、脾胃虚弱证、脾肾阳虚证9证（见表1）。

经过比较不难看出，各权威文献有关慢性咽炎的辨证确有差异，互有参差。权威文献对慢性咽炎的辨证尚不统一，那么学术界对其辨证又会是什么情况呢?

    二、慢性咽炎临床辨证考察分析

通过整理分析1994-2014年中医辨证治疗慢性咽炎的临床报道，发现慢性咽炎的辨证大致分为两类：一是参考权威文献对慢性咽炎进行辨证；二是根据个人临床经验对慢性咽炎进行辨证。

2.1参考权威文献辨证考察分析

时氏等^[7]完全按照《原则》辨为虚火上炎证、肺脾气虚证、痰热证、痰瘀互阻证。将慢性咽炎辨为阴虚证、气虚证、痰热证3证^[8-9]，大体遵循了《标准》的辨证标准，只是对《标准》的阴虚肺燥证、肺脾气虚证和痰热蕴结证在称谓上做出适当简化。陈氏^[10]大体参照第七、八版教材，在肺肾阴虚证、脾肾阳虚证、痰瘀郁结证基础上另增气滞血瘀证。由此可见，临床上参照权威文献辨证，在执行中大多并非原封不动，而是既有遵循，又有些许变通。

2.2灵活辨证考察分析

学术界对慢性咽炎实施辨证，多依据临床经验灵活发挥，所述之证五花八门。文氏^[11]将本病辨为4证，包括肺胃积热夹瘀证、寒郁痰闭证、肝气郁结证、风湿夹瘀证。所述之证堪称自成一派，尤以肺胃积热加瘀证为奇。韩氏等^[12]分为肺阴亏虚证、痰气郁结证、脾肾阳虚证、肺脾气虚证4证。亦有辨为阴虚喉痹、阳虚喉痹、虚火喉痹和痰郁喉痹者^[13-14]。岑氏^[15]对慢性咽炎辨为热毒郁积证、肺肾阴虚证、肺脾气虚证、风邪侵袭证、痰瘀互结证、肝气郁结证和胃阴虚证7证。所述致病因素包括了风、热、毒、痰、瘀，以及虚和郁等内伤和情志因素。其中热毒郁积证、肝气郁结证、胃阴虚等证，显然脱离了权威文献辨证范围。临床辨证着实与权威文献辨证相去甚远，故而重新建立慢性咽炎的辨证规范与标准，已成为亟待解决的研究课题。

为了全面把握学术界慢性咽炎整体辨证情况，利用CNKI、维普医药资源系统数据库，以慢性咽炎、慢喉痹为主题词，检索1994～2014年间有关慢性咽炎辨证的文献，共得244篇，按纳入标准与剔除标准进行筛选。纳入标准：含有慢性咽炎、喉痹中医临床辨证文献。剔除标准：综述、动物实验报道、样本量不足50例、方药治疗未明确辨证者。最终采用52篇文献。对慢性咽炎（慢喉痹）上述临床辨证归纳梳理，归类十分明确的同证异名，将阴虚火旺、阴虚肺燥、阴虚喉痹、虚火上炎、虚火喉痹归为阴虚证；将肾阳亏虚证、肾阳下虚证、虚阳上越证、阳虚喉痹、寒伏喉痹并称阳虚证；气血瘀滞归入气滞血瘀证；脾失健运证、脾气虚弱证归为脾胃虚弱证；痰凝血瘀证、血热瘀阻证、痰瘀郁结证并称痰瘀互结证；肺阴虚损证、肺热阴虚证归入肺阴亏虚证；痰郁喉痹证、痰气郁滞证、痰气交阻证统称痰气郁结证；寒郁痰闭证归入阳虚痰凝证；痰浊凝阻证、痰湿上结证归入痰湿阻滞证；脾虚肝郁证、肝脾不和证归入肝郁脾虚证；肝肾亏损证并入肝肾两虚证；痰热内蕴证、痰热蕴结归入痰热瘀结证；气血亏虚证并入气血两虚证，即可得到慢性咽炎20年来临床辨证的大致情况（见表2）。 

由表2可知，慢性咽炎中医临床辨证经过合并后，仍然高达32种，远远超出权威文献所辨诸证，数量之多令人瞠目。不仅如此，按照临床辨证的一般常识，一个证需要借助3、5不等的症状和舌脉象做出诊断，去除重复，32证用于中医辨证诊断的症状数量必将超过100多个。而慢性咽炎的临床诊断仅凭少数几个症状和局部异常变化即可确认，此外百余症状来自何处？已成为有待澄清的问题。

2.3慢性咽炎辨证所属症状考察分析

证是一组相互关联症状的基本属性的抽象诊断，考察慢性咽炎诸证的症状构成，有利于揭示慢性咽炎学术界辨证混乱的成因。现将学术界对慢性咽炎辨证频次最多的阴虚证所属症状予以归纳（见表3），借以分析这个问题。 

由表2可以看出，慢性咽炎阴虚证共得症状34个，远远超出权威文献确定的症状范围。我们知道，针对慢性咽炎实施辨证，其症状理应包括慢性咽炎的症状和用于辨证的症状。在表2中咽干、咽部灼热感、咽痒、咽异物感、咽痛、咽喉不利和咽部梗塞等称中西医称谓不尽相同，但可确认属于慢性咽炎的症状。而手足心热、失眠、多梦、腰膝酸软、耳鸣、盗汗、颧红、头晕目眩、大便干、潮热、小便赤、胸闷、气短、足跟痛、乏力以及异常舌脉象等，自然都是用于判断阴虚证的症状。不过，稍加分析即可发现，众多用于辨证的症状基本上与慢性咽炎没有直接关系。由此看来，导致慢性咽炎阴虚证症状甚多的根本原因是，为了满足辨证需要而把与疾病无关的症状大量羼入其中。进而由症状繁多导致“证”出多门，十分混乱。类似的情况还广泛见于慢性咽炎其他诸证所属症状。

尚需指出，在《标准》和《原则》中，还将咽部的体征纳入辨证标准。如《标准》将“咽部充血呈暗红色，黏膜干燥或有萎缩，或有淋巴滤泡增生”作为阴虚肺燥证的辨证诊断指标；将“咽部充血较轻”作为肺脾气虚证的辨证诊断指标；将“咽黏膜充血呈深红色、肥厚，有黄白色分泌物附着”作为痰热蕴结证的辨证诊断指标，这就涉及将咽部体征与证对应起来的客观依据问题。客观地说，迄今为止的有关研究，未能提供这方面的可靠证据。在慢性咽炎的辨证数量不确定，具体应当规范为哪几个证尚不明确的情况下，增加现代医学的体征指标，不但无助于辨证的客观化、规范化和标准化，反而加剧了本病辨证的混乱局面。

    三、慢性咽炎辨证规范思路与方法

综上所述，慢性咽炎辨证出现的问题确实比较严重。这并不是围绕西医疾病辨证出现的个别现象。此前已经发现，依托西医疾病辨证确实存在大量虚拟证和虚拟症状^[16]。鉴此，对慢性咽炎重新辨证规范提出如下建议和设想。

1.规范慢性咽炎辨证所属症状和体征

具体说来，首先应当明确慢性咽炎用于辨证的局部症状和体征。对于相同症状称谓不同者，应适当归类。如咽部异物感、咽喉不利、咽部梗塞等应在明辨异同后，做出必要的归并与取舍。有关咽部充血、黏膜干燥、萎缩、淋巴滤泡增生之类体征改变，在未能对其与证的关联关系做出前瞻性流行病学调查研究之前，不宜轻率纳入辨证诊断指标。对现代医学描述的慢性咽炎诊断指标，应与中医针对本病的局部辨证诊断指标对应统一起来，避免出现两层皮和彼此重叠、交叉的问题。对于慢性咽炎辨证的全身性指标，如阴虚证的症状手足心热、失眠、多梦、腰膝酸软、耳鸣、盗汗、颧红、头晕目眩、潮热胸闷、气短、足跟痛、乏力等应在与慢性咽炎这一疾病的关系中，以及与其他各证的比较中，最终确定下来。这是过渡到慢性咽炎辨证规范必须先期解决的根本问题。

2.对慢性咽炎所属各证的辨证规范

在完成对慢性咽炎病证所属症状去伪存真、准确归类的基础上，还应对权威文献和学术界报道的慢性咽炎所辖诸证进行规范。如阴虚火旺、阴虚肺燥、阴虚喉痹、虚火上炎、虚火喉痹之间有何异同，是否可以一并归为阴虚证？肾阳亏虚证、肾阳下虚证、虚阳上越证、阳虚喉痹、寒伏喉痹可否统称阳虚证？一方面规范统一证名，同时对诸证做出符合逻辑地取舍，实现必要的“瘦身”。解决这个问题还需要获得专家共识，并结合流行病学调查^[17]，把诸如慢性咽炎究竟应当规范为几个证、每个证的规范名称是什么、每个证所属症状有哪些、各自对辨证诊断的贡献率有多大之类的问题揭示清楚，才有可能初步完成本病的辨证规范。

参考文献

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[5]王士贞主编.《中医耳鼻咽喉科学》第八版.北京:中国中医药出版社,2007,151

[6]熊大经主编.《中医耳鼻咽喉科学》第九版.北京:中国中医药出版社,2012,149

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[11]文传智.辨证论治慢性咽炎105例临床观察[J].云南中医中药杂志,1995,16(4):11-12.

[12]韩奕，周乐年.中医辨证治疗慢性咽炎体会[J].云南中医中药杂志，1998,19(01):17-18.

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[15]岑怡.辨证论治慢性咽炎之体会[J]. 长春中医药大学学报,2009,25(1):77-78.

[16]梁茂新,范颖.论西医疾病辨证规范所属症状虚拟性及其成因[J]. 中华中医药杂志,2012,22(3):544-547.

[17]梁茂新,王雪峰,董丹.中医辨证规范所要解决的基本问题[J]. 世界科学技术-中医药现代化,2005,7(3):18-23.

曹景诚硕士生/梁茂新指导

九九中医资讯网（99）

痛经是妇女正值经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛、坠胀，或痛引腰骶，或伴腰酸、恶心、呕吐、肢冷、晕厥等，甚至剧痛晕厥，影响生活和工作的现象，属妇科常见症状之一。痛经根据发病情况分为原发性痛经(又称功能性痛经)和继发性痛经2类。前者系生殖器官无明显器质性病变所致的痛经，流行病学研究表明，原发性痛经是妇科最常见疾病。西医治疗主要是缓解疼痛及伴随症状，所用药物有一定不良反应，如胃肠道症状、过敏反应、血压下降、心动过速、血管扩张性头痛及面部潮红等。临床研究证实，中医治疗痛经具有较好的疗效，显示出潜在的优势和发展前景。但是，通过考察对比权威文献痛经辨证标准、学术界临床辨证及权威文献与学术界辨证比较可以看出，痛经中医辨证差异较大，明显降低了该病辨证论治的规范性和科学性。本文拟就痛经中医辨证存在的问题进行深入分析，进而提出解决的基本方法。

 1.痛经权威文献辨证规范的比较

关于痛经的辨证情况，1993年国家卫生部颁布的《中药新药临床研究指导原则》（简称《原则》）[1]，将痛经分为气滞血瘀、寒湿凝滞、湿热瘀阻、气血虚弱、肝肾亏虚5证。国家中医药管理局1994年颁布的《中医病证诊断疗效标准》（简称《标准》）[2]将痛经辨为气血瘀滞、寒湿凝滞、肝郁湿热、气血亏虚、肝肾亏虚5证。两书湿热瘀阻证与肝郁湿热证有所不同。

在六版《中医妇科学》[3]教材中，将痛经分为肾气亏损证、气血虚弱证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证、湿热蕴结5证。七版《中医妇科学》[4]教材确定了肾气亏损证、气血虚弱证、气滞血瘀证、寒凝血瘀证和湿热瘀阻5证，两版教材中除了湿热蕴结与湿热瘀阻称呼不同以外，其他诸证则完全相同。

而两版教材与《原则》和《标准》比较，主要有寒湿凝滞证与寒凝血瘀证、肝肾亏虚证与肾气亏损证之间存在一定差异。《原则》和七版教材均称湿热瘀阻证，《标准》称肝郁湿热证，六版教材则称湿热蕴结证。全国高等中医药院校教材《中医妇科学》[5]将痛经分为气滞血瘀证、寒凝胞中证、气血虚弱证、肝肾亏损4证。与两版教材及《原则》和《标准》相比减少了湿热瘀阻证，而将寒凝胞宫分为阳虚内寒和寒湿凝滞2证，相对于《原则》和《标准》多出了阳虚内寒一证。

对权威文献痛经辨证进行归纳，剔除重复及同证异名，共有气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝胞宫证（阳虚内寒证）、寒凝血瘀证、气血两虚证、肝肾亏虚证、肾气亏损证、肝经郁热证、湿热蕴结证（湿热下注证）、肝郁湿热证和湿热瘀阻证11证。由后3证可知，由盆腔炎等引发的继发性痛经也被纳入中医辨证之中。经过整理比较不难看出，各权威文献有关痛经的辨证互有异同，很不规范。

2.痛经的中医临床辨证

由于各权威文献有关痛经的辨证规范与标准存在明显差异，临床应用必然各有所宗。加之临床医师辨证之时，在各标准之间各有取舍，结合自行变通，导致痛经临床辨证出现比较复杂的情况，现归纳分析如下。

 2.1参照权威文献辨证情况

也有参照《中医病证诊断疗效标准》将痛经分为气滞血瘀证、寒凝胞宫证、气血两虚证、肝肾亏损证、阳虚内寒证[6、7]。曹向黎[8]根据疼痛发生的时间、性质、部位、程度，结合月经的周期、量、色、质以及兼证、舌苔、脉象辨别寒热虚实，将痛经分为气滞血瘀证、寒湿凝滞证、气血虚弱证、肝肾亏损证。三者是参照《原则》和《标准》的辨证标准，只是未纳入肝郁湿热和湿热瘀阻两证，由此可见，临床有未将盆腔炎引起的继发性痛经纳入观察病例的情况。班文芬[9]依据《原则》在临床诊治中将痛经分为气滞血瘀证、寒凝血疼证、湿热瘀阻证和气血虚弱证。孔祥英[10]依据《中医妇产科学》将痛经分为气滞血瘀证、寒凝胞宫证、湿热下注证、气血虚弱证、肝肾亏损五证。杨清慧[11]将痛经分为肝郁气滞证、血瘀气阻证、寒湿凝滞证、湿热下注证、气血两虚证，教权威文献少辨肝肾亏虚一证，考虑痛经“不荣则痛”不太全面。

 2.2学术界灵活辨证考察分析

赖建金[12]将痛经分虚实：气血虚弱证、肾虚肝郁证、气滞血淤证，将肝肾亏虚证、肝经郁热证合并为肾虚肝郁证，而又将气滞血淤证细分为：偏于气滞、偏于血瘀、风寒证、血热淤结证，其中分析其血热淤结证的症治分析其应属权威文献中的湿热下注证，在权威文献基础上将气滞血淤证细化实属按照临床症状辨证了。赵祥[13]则认为痛经肾虚血瘀是原发性痛经主要的标本因素，本虚为肾虚，标实为瘀滞。阮氏水[14]将痛经仅辨证为肝郁寒凝血瘀证。胡玮[15]则根据临床病例分析把痛经分为胞宫瘀血证、肝郁气滞证、寒湿凝滞证、冲任虚寒证、肝肾亏损证5证，其中胞宫瘀血证实属其把病证部位化，将气滞血瘀证更为肝郁气滞证。

以上所述文献为中国期刊全文数据库2004年以来有关痛经的文献。整理各自辨证情况，剔除重复（剔除标准：样本量不足40例、综述、动物实验报道、方药治疗未明确辨证者均予剔除。共辨证19证。学术界对痛经辨证，包括权威文献的气滞血瘀证、寒湿凝滞证、寒凝胞宫证、寒凝血瘀证、气血两虚证、肝肾亏虚证、湿热下注证（肝郁湿热证）、肝经郁热证、阳虚内寒证9证以外，又额外增加了10证。其中权威文献中的肝经郁热证在学术界却是偶见的（见表1）。整理各自辨证情况，归类十分明确的同证异名，如气滞血瘀证与气滞血淤证、气血瘀滞证、血瘀气阻证；寒凝胞宫证与寒凝胞中证等剔除重复出现的证，统计结果见表1： 

由表1可知，临床医师辨证标准多不相同，辨证结果五花八门。在参考权威文献辨证标准基础上，临床医师对痛经证名的使用比较随便，同证异名多见。所辨诸证多有发挥，显示临床辨证具有极大的灵活性。同时说明，临床医师针对痛经辨证各行其是，没有统一标准。痛经临床辨证存在问题的严重性，由此可见一斑。

 2.3痛经辨证所属症状考察  

众所周知，证是借助一组相互关联的症状抽象出来的。因此深入考察痛经诸证的症状构成，对于揭示痛经临床辨证纷乱的局面是非常重要的。现将学术界对痛经辨证频次居于前两位的气滞血瘀证和寒湿凝滞证所属症状分别列表（见表2、3），深入剖析其中存在的问题。 

 由表2可知，学术界痛经气滞血瘀证临床辨证所属症状共28个。《原则》确定痛经气滞血瘀证的症状：经前或经期小腹胀痛拒按，经血量少，经行不畅，血色紫黯有块，块下痛暂减，经前乳房胀痛，胸闷不舒，舌质紫黯或有瘀点，脉弦。《标准》确定症状：经前或经期小腹胀痛拒按，或伴乳胁胀痛，经行量少不畅，色紫黑有块，块下痛减，舌质紫黯或有瘀点，脉沉弦或涩。两者对比《标准》将乳协胀痛作为或然症出现，其他症状描述几近相同，然而脉象两者截然不同。学术界辨证所见症状，合并症名相似者（如经前少腹疼痛与经前小腹疼痛等），在权威文献12个症状基础上新增16个症状，仅脉象学术界就推出7种，令人瞠目结舌。 

表3显示，痛经气血虚弱证临床辨证所属症状凡32个。《原则》规范痛经气血虚弱证的症状：经后小腹隐隐作痛，少腹及阴部空坠，喜按，月经量少，色淡，质清稀，面色无华，神疲乏力，舌质淡，脉细无力。《标准》确定症状：经期或经后小腹隐痛喜按，经行量少质稀，形寒神疲，头晕目花，心悸气短，舌质淡，苔薄，脉细弦。两者对比，《标准》全身症状更为详细，《原则》描述小腹隐隐作痛主要侧重于经后，且添加“少腹及阴部空坠”感的叙述；脉象出现脉弦弦和脉细的差异。学术界比权威文献竟然多出近20个症状。且出现便溏与大便干燥相反的症状。从中可见，学术界主要临床见症归症，而导致一个痛经病却出现30多个症状，迫切需要规范统一。

3.痛经辨证规范的思路与方法

文献考察发现，《标准》、《原则》和三部教材建立的痛经辨证标准互有参差，将这方面的问题充分展示出来。痛经辨证标准存在的问题经学术界放大后，导致目前临床辨证混乱的局面。事实说明，在临床辨证行业和国家标准之间、学术界与标准之间及学术界内部，痛经辨证均各行其是，已无规范化、标准化可言。解决此类问题，已成当务之急，故提出以下建议。

3.1痛经辨证应区别原发性和继发性

痛经分为原发性和继发性两类。前者是指生殖器官无器质性改变的痛经，后者系指盆腔器质性疾病引起的痛经，如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等。原发性与继发性痛经的病因不同，故治疗方法各不相同。同为继发性痛经，也因类证不同而治法各异。除痛经外，原发和继发性痛经的症状表现不同，中医辨证也自然有别。因而，痛经的辨证规范，应当将原发性痛经与继发性痛经作为两个独立的疾病来对待，分别建立辨证标准。

3.2痛经所属证名的规范化

权威文献对痛经辨出9证，学术界新增10证。其中气滞血瘀证与气滞血淤证、气血瘀滞证、血瘀气阻证，寒凝胞中证与寒凝胞宫证，气血虚弱证与气血两虚证、气血亏虚证，肝肾亏埙证与肝肾虚损证、肝肾不足证，湿热郁阻证与湿热瘀阻证、湿热瘀结证，血热瘀滞证与血热瘀结证、血热淤结证、血热壅阻证，肝郁气滞证与肝气郁结证等，都是同证异名。应在重新辨证规范时，给出统一规范的称呼。

3.3对痛经辨证所属症状进行取舍

从统计情况来看，痛经辨证所属症状和借助这些症状抽象出来的诸证，都远远超出本病临床诊断的症状数量的数倍。痛经气滞血瘀证竟然多达28个症状。由症状虚多导致辨证虚多，完全脱离了临床实际。因此，对痛经辨证所属症状作去伪存真的处理，是痛经辨证规范必须解决的问题之一。这个问题解决了，才能确保辨证规范的真实性和可靠性。

参考文献

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黄丽君硕士生/梁茂新指导

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关键词：病证；《普济方》数据库管理系统；文献计量学；方法学

浏览和研究古代方剂文献，主要接触病名、证名、症状和药物等，而借助这些要素构成的相互联系、潜在规律和网络式知识体系，则是学术界渴望挖掘和继承的系统经验和原创知识。

通过建立“《普济方》数据库管理系统”^[1]，每一首方剂都有机组合在由病名、证名、症状和药物所维系的网络结构之中；与此同时，4种要素不再是单摆浮搁的局限于某一方剂的内容单元，一下子转换为打破各方剂界限、彼此关联的数据项。进而为单纯的文献研究和逻辑分析无法解决的重要学术问题创造了用数学方法求证的条件。采用计量分析方法求解传统病证本质的异同，即是在这一思路支配下利用该数据库实现的。

通常，对咳嗽、咳逆、咳嗽上气和咳逆上气以及呕吐、呕逆、呕哕、哕逆和胃反的关系，一般都会认为是大同小异的中医疾病。而热病与瘟病、中暑与伤暑、诸痢与诸泻以及肝中风、心中风、脾中风、肺中风和肾中风等病名的异同，也会做出大致的判断。不过，对虚劳与虚损，心实与心热，脾脏虚冷与脾虚冷、脾胃虚冷、脾脏冷气和胃虚冷，肾寒与肾脏虚冷、肾脏积冷气、肾脏冷气、下元虚冷、下元久冷和元气虚冷等的异同，则难以迅速做出准确的回答。有些病证则十分陌生，如肾脏风冷气、肾脏风毒等。针对这些问题，多半采用文献考证和中医理论的逻辑分析等方法予以论证和评价，出现见仁见智、互有异同的分析结果。实际上，此类方法只定性分析了各病证间的是非，未能深刻回答相互间本质的异同。于是，引入文献计量学的方法揭示此类学术问题，便成为方法学研究的重要议题。本文旨在通过对脾虚冷与胃虚冷、心虚与怔忡惊悸两组病证的用药频数和所辖症状频数的统计分析，考察两者之间本质上的异同，借以建立探讨此类问题的计量分析方法。

相关数据均取自《普济方》数据库管理系统。为了便于统计分析，预先对各病证所用药物和所辖症状进行整理，如茯苓与白茯苓、芎藭与川芎、陈皮与陈橘皮、心神不宁与心神不安、恍惚与精神恍惚、饮食不化与饮食不消等，均按相同的称谓统计各自的频数，然后进入统计分析过程。以下的原假设均为：行变量（药物或症状）和列变量（病证）相互独立。显著水平为0.05。

一、脾虚冷和胃虚冷本质异同的计量分析

1．脾虚冷和胃虚冷用药频数统计分析 以脾虚冷和胃虚冷为检索词，从数据库中得到治疗脾虚冷方剂56首，用药118种；治疗胃虚冷方剂62首，用药153种。由两证所用中药的配伍频数构成列联表1。为统计分析需要，表1中删除单元格频数为0或每行频数均小于5的数据。使用SPSS对列联表进行统计分析。 

利用Pearson卡方检验对行变量和列变量进行独立性假设检验。由表2可知，Pearson卡方值为33.362，自由度为34，P=0.499>0.05，故没有足够理由拒绝原假设，说明行变量（用药yaom）与列变量（证zhengm）是相互独立的。

2．脾虚冷和胃虚冷所属症状频数统计分析

从数据库中检索脾虚冷涉及的症状95个，胃虚冷涉及症状111个，由症状的频数构成列联表3。为统计分析需要，表3中删除单元格频数为0或每行频数均小于5的数据。使用SPSS对列联表进行统计分析。 

利用Pearson卡方检验对行变量和列变量进行独立性假设检验。由表4可知，Pearson卡方值为12.219，自由度为9，P值为0.201>0.05，所以没有足够理由拒绝原假设，说明行变量（症状zhengm）与列变量（证zheng）是相互独立的。

对脾虚冷与胃虚冷两证的用药频数和所辖症状的统计分析表明，两证所用药物和所辖症状均没有显著性差异，提示两证的属性没有本质区别。

二、心虚和怔忡惊悸本质异同的计量分析

1．心虚和怔忡惊悸用药频数统计分析  从数据库中检索，得到治疗心虚方剂107个，用药193种；治疗怔忡惊悸方剂85个，共用药174种，由治疗两种病证所用系列中药的频数构成列联表5。为统计分析需要，表5删除了单元格频数为0或每行频数均小于5的数据。使用SPSS对列联表进行统计分析。 

利用Pearson卡方检验对行变量和列变量进行独立性假设检验。由表6可知，Pearson卡方值为63.849，自由度为45，P=0.034<0.05，所以有理由拒绝原假设，说明行变量（用药yaom）与列变量（病证zhengm）是相互不独立的。

2．心虚和怔忡惊悸所属症状频数统计分析  借助数据库检索，得用于心虚方剂107首，涉及症状169个；用于怔忡惊悸方剂85首，涉及症状110个，由症状的频数构成列联表7。为了统计分析需要，表7删除单元格频数为0和1或每行频数均小于5的数据。使用SPSS对列联表进行统计分析。 

利用Pearson卡方检验对行变量和列变量进行独立性假设检验。由表8可以看出，Pearson卡方值为30.662，自由度为12，P值为0.002<0.05，所以有理由拒绝原假设，说明行变量（症状zhengm）与列变量（病证zheng）是相互不独立的。

对心虚与怔忡惊悸两病证的用药频数和所辖症状的统计分析表明，两证所用药物和所辖症状均有显著性差异，提示两病证的属性具有本质区别。

结论与讨论

从字面和内容上理解，诸如咳嗽与咳逆、呕吐与呕逆、黄疸与发黄、首风与脑风、胸痹与心痛、风痹与行痹均应是同一种疾病。但《普济方》中皆独立存在，各有适用的系列方剂。这是祖国医学由外在表现诊治疾病导致的必然结果，故而传统中医学中各病内涵彼此套叠与交叉非常普遍。采用统计学方法揭示广泛存在的此类问题，为取舍和归并提供依据，具有重要的方法学意义。

对两病证的本质异同，基于用药频数和所辖症状频数的卡方检验，若均得出差异不显著的结果，即可判断两病证没有本质区别；若均得出差异显著的结果，即可判断两病证有质的差异性。本研究证实，脾虚冷与胃虚冷两证没有本质区别；而心虚与怔忡惊悸两病证则有本质差异。

选择脾虚冷与胃虚冷进行计量分析，基于脾与胃互为表里，两者常同称同论，临床表现关联性强，统计结果证实了最初的判断。而选择心虚与怔忡惊悸进行比较，目的是在中医的证与病之间建立统计分析比较方法。从传统用药和症状构成的大致情况来看，容易得出两者有一定联系的初步印象，但统计分析并不支持这一推测。两个范例的比较分析表明，卡方检验广泛适用于中医病与病、证与证或病与证本质异同的显著性评价。

本研究建立的两病证本质异同的文献计量学研究方法，并不否认和排斥传统的定性研究方法。并且认为，将定性与定量分析方法有机结合起来，互相补充，彼此印证，可望深刻揭示古代方剂文献中潜藏的规律性和原创知识。

采用计量分析方法求解两病证的本质异同，提供了一种具体的新的研究方法，借助这种方法可以阐释病与病、病与证、证与证、症状与症状之间的关系；揭示不同和相近病证的用药规律，以为当今临床所借鉴。另外，可为古代方剂数据库提供一种可资借鉴的数字化分析方法。

 参考文献

[1]梁茂新，黄会生．《普济方》数据库管理系统(计算机软件著作权登记证书,软著登字第0002781号).中华人民共和国国家版权局，1998

（与刘艳芬、范颖共同撰写此文）

原文发表在2011年《中华中医药杂志》第7期。

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